Autor: Dr. Yovanny Ferrer Lozano Publicado: 04/14/2008 Traumatologia
* Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor FCM Matanzas. Profesor Adjunto Universidad de Matanzas. Investigador agregado FCM Matanzas.
** Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.
Hospital Clínico quirúrgico Territorial Docente de Cárdenas, Julio M Aristegui Villamil.
Resumen
El tiempo de consolidación de una fractura depende de la proporción y tipo de trauma, de la extensión del mismo, la presencia de una patología previa, y de la edad del paciente. La palabra injerto se ha convertido en sinónimo de reemplazo. El éxito clínico de un injerto óseo depende de su sitio donante, de la calidad del sitio receptor y de otros factores tales como la contaminación bacteriana, el estímulo mecánico y, probablemente, la cantidad de factores de crecimiento endógenos naturalmente incorporados con el procedimiento.
Introducción
El hueso, como ente individual, a pesar de estar sometido a numerosas fuerzas externas, tiene la capacidad de absorber energía. Cuando se sobrepasa el rango de elasticidad que posee se produce una solución de continuidad: la fractura.
Generalmente, el tiempo de consolidación de una fractura depende de la proporción y tipo de trauma, de la extensión del mismo, la presencia de una patología previa, y de la edad del paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar al diagnóstico integral e indicar el tratamiento adecuado. Veremos en este trabajo como se relaciona el proceso de cicatrización ósea con el uso de injertos de diferente tipo y los mecanismos biofisiológicos que ocurren en la interrelación injerto-hueso.
La sustitución de tejidos o de órganos que están ausentes o afectados irreversiblemente por una enfermedad, es una idea muy antigua de la humanidad. La palabra injerto se ha convertido en sinónimo de reemplazo. El éxito clínico de un injerto óseo depende de su sitio donante, de la calidad del sitio receptor y de otros factores tales como la contaminación bacteriana, el estímulo mecánico y, probablemente, la cantidad de factores de crecimiento endógenos naturalmente incorporados con el procedimiento. La experiencia quirúrgica puede reducir la morbilidad del sitio donante sin hacerla desaparecer.
Tipos de injertos
Los injertos de hueso pueden ser:
Injertos Autólogos:
Representa el estándar de oro de los injertos óseos. Pueden ser de hueso esponjoso, corticales no vascularizados o corticales vascularizados. El material óseo para el injerto es obtenido del mismo paciente. El sitio donante se selecciona de acuerdo con el volumen del defecto (1). Tienen propiedades osteogénicas (células osteoblásticas derivadas de la médula ósea y células preosteoblásticas precursoras), osteoconductivas (proteínas no colágenas de la matriz ósea, incluyendo factores de crecimiento) y osteoconductivas (mineral óseo y colágeno).
Hay histocompatibilidad total y ningún riesgo de transmisión de enfermedades.
Ofrecen, además, soporte estructural a implantes colocados y termina convirtiéndose en estructuras mecánicas eficientes capaces de soportar cargas debido a la sustitución progresiva por hueso. Su principal inconveniente es la insuficiente cantidad de injerto, riesgo de morbilidad postquirúrgica significativa en la zona donadora de hasta 30%: infección, dolor, hemorragia, debilidad muscular y lesión neurológica (2). También implica mayor tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea y un costo adicional.
Aloinjertos:
El material óseo es tomado de otro individuo de la misma especie pero de diferente genotipo. Se obtiene de cadáveres, se almacena y procesa en bancos de tejidos. Su ventaja es que se elimina el sitio donante en el paciente, se disminuye el tiempo quirúrgico y de anestesia y se presenta menor pérdida sanguínea durante la cirugía. Existen varios tipos de aloinjertos óseos: congelado-desecado (liofilizado) y hueso desmineralizado-congelado-desecado (3).
El aloinjerto se comporta como una estructura que permitirá el crecimiento de nuevo hueso a partir del reemplazo gradual que sufre el injerto por el hueso huésped. Este proceso se da por proliferación subperióstica y endocontral. Al no poseer células vivas la formación ósea es lenta y se pierde volumen apreciable si se compara con el injerto autólogo. Se emplean fundamentalmente para soportar cargas mecánicas y resistir fallos en zonas donde hace falta soporte estructural. Tienen propiedades osteoconductivas.
Xenoinjertos:
Son obtenidos de individuos de diferente especie.
Fases de cicatrización del injerto y formación ósea.
La cicatrización del injerto y la subsiguiente formación de nuevo hueso ocurre a través de tres vías (4):
Osteogénesis (Teoría de la supervivencia). El injerto posee osteocitos vivos, que son la fuente de osteoide que es producido activamente durante las primeras cuatro semanas posteriores al injerto
Osteoinducción: Ocurre en el injerto óseo una invasión de vasos sanguíneos y de tejido conectivo, provenientes del hueso huésped. Las células óseas del tejido huésped siguen los vasos sanguíneos y remodelan el injerto por procesos de formación y reabsorción. La proteína morfogenética, que se deriva de la matriz mineral del injerto, es reabsorbida por los osteoclastos y actúa como mediador de la osteoinducción. La proteína morfogenética y otras proteínas deben ser removidas antes del inicio de esta fase, que comienza dos semanas después de la cirugía y alcanza un pico entre las seis semanas y los seis meses, para decrecer agresivamente después.
Osteoconducción: Ocurre cuando los componentes inorgánicos del hueso que actúan como una matriz y fuente de minerales, son remplazados por el hueso periférico. Las células mesenquimales indiferenciadas invaden el injerto y forman cartílago que se osifica subsecuentemente.
Injertos en Cirugia Ortopedica
Autor: Dr. Yovanny Ferrer Lozano Publicado: 04/14/2008 Traumatologia Puntuación:
Injertos en Cirugia Ortopedica.2
Dividido en tres fases, el proceso de incorporación de un injerto óseo es un mecanismo complejo que varía dependiendo del sitio de colocación y el tipo de injerto utilizado (5):
Fase temprana (1 a 3 semanas): Osificación membranosa en la zona adyacente a la cortical ósea y la conversión del hematoma posoperatorio en estroma fibroblástico alrededor del injerto.
Fase intermedia (4 a 5 semanas): Incorporación y remodelación del injerto con una zona central cartilaginosa y osificación endocondral alrededor de la misma.
Fase tardía (6 a 10 semanas): Mayor cantidad de médula ósea en formación de hueso cortical alrededor de la zona central y remodelación ósea.
Las tres fases ocurren simultáneamente siempre y cuando se trate de un hueso autólogo, el cual debe ser trabecular, córtico trabecular o cortical. El trabecular posee las células vitales para la osteogénesis, que sobreviven cuando el hueso receptor realmente tiene un buen aporte sanguíneo. El corticotrabecular es muy útil para reconstruir la anatomía ya que se puede adaptar contorneándolo al lecho receptor, la porción trabecular es colocada contra el huésped y la cortical hacia la superficie externa. Este provee la mayor parte de la proteína osteogenética, de gran importancia en la segunda fase de la cicatrización ósea. La cortical sola como injerto provee una estructura muy resistente, para su cicatrización se da únicamente la fase de osteoconducción. Puede actuar como barrera para la invasión del tejido blando, comportándose de manera similar a una membrana microporosa usada para regeneración ósea guiada.
La viabilidad del injerto óseo estará dada por la conservación de la vitalidad celular y la revascularización temprana. De aquí la importancia de un tiempo extracorpóreo no prolongado (5).
Discusión
En 1978 Mc Kibbin definió la osteogénesis reparadora como un proceso actuado en la naturaleza por el sinergismo de múltiples factores anatomofuncionales, locales y generales, solicitados y condicionados por los estímulos intrínsecos y extrínsecos adecuados. Según B. Moyen y J.J. Comtet, existe una ley fundamental bien evidenciada: la osteogénesis está determinada por la condición local de los planos biológico y mecánico (6).
El plano mecánico dado por la estabilidad del foco fracturario. El biológico por la condición local del pH, el oxígeno y la vascularización local. El hueso puede considerarse como un material trifásico, una fase es la hidroxiapatita, otra el colágeno y la última la sustancia que mantiene unidos los cristales de Hidroxiapatita (7,8).
Las cargas producidas bajo el efecto piezoeléctrico se almacenan en la masa y modifican su estructura eléctrica. La cohesión del sistema estará condicionada por el estado eléctrico de cada una de las moléculas o por sus “niveles de polarización”, así el injerto aumenta considerablemente su resistencia mecánica al quedar invadidos por la proliferación del tejido óseo de neoformación (9).
El hueso es un tejido en regeneración constante y cíclica en la que participan los osteoblastos y osteoclastos. Los primeros en contacto con el borde osteoide sintetizan la matriz orgánica, sufren cambios morfológicos con el proceso de mineralización convirtiéndose en osteocitos.
Los osteocitos pasan por varias fases de maduración hasta que quedan completamente rodeados por la matriz y se mantienen en un estado de aparente reposo. La fase formativa tiene lugar cuando todavía mantienen una actividad osteoblástica quedando atrapados en un tejido parcialmente osteoide. La fase de resorción corresponde a un período en el que esta célula es capaz de resorber la matriz ósea, y la fase degenerativa caracterizada por picnosis y fragmentación del núcleo (10). Esta última fase está mediada por la excreción de enzimas lisosomales capaces de producir un microambiente ácido como consecuencia del transporte de protones mediante la bomba de protones ATP-dependiente, el intercambio Na+/H+ y la anhidrasa carbónica y en el que se implican los osteoclastos (11).
Dadas las complicaciones de los autoinjertos y aloinjertos óseos, actualmente existen estrategias para tratar de aumentar las tasas de consolidación ósea en presencia de los mismos o reemplazarlos (13).
Bibliografía
Baar A, Ibáñez A. Grafts and bone substitutes, and osteoconductive substances: state of the art. Revista chil. ortop. traumatol;47(1):7-23, 2006
Gazdag AR, Lane JM, Glaser D, Forster RA. Alternatives to autogenous bone graft: efficacy and indications. J Am Acad Orthoped Surg 3:1-8, 1995
Garza CP, Mendoza OF, Galván RM, Álvarez EL. Banco de hueso y tejidos: alta tecnología disponible para los ortopedistas mexicanos. Acta Ortoped Mex 18:261-265, 2004
Safdar N, Khan F, Cammisa H Jr, Sandhu S, Ashish D, et al. The biology of bone grafting. J Am Acad Orthop Surg. 13:77-86, 2005
Reddi, A.H.; Wientroub, S.; Muthukumaran, N.: Biologic Principles of induction. Orthp. Clin. North. Am. 189: 207-12, 1987
Barón ZK, Reyes-Sánchez A. Injertos óseos en cirugía ortopédica. MG Cir Ciruj. 74(3):217-222, 2006
Machado, P; Puertas, E; Taga, E; Nonose, N densitometry in the evaluation of the results obtained with the use of bovine BMP in spine arthrodesis in rabbits Acta ortop. bras;2005, 13(1):42-45
Figueiredo, AS; Fagundes, D; Novo, NF. Devitalized bovine bone, porous coralline hydroxyapatite, castor beans polyurethane and autograft implants in rabbits Acta cir. bras;2004, 19(4):327-336
Wie, Largeim T, Tolo K. Implant-tissue interface of endosseus dental implants in dogs. Validity of clinical evaluation methods. J P D. 1984; 52:76-81.
Mashoof AA, Siddiqui SA, Otero M, Tucci JJ. Supplementation of autogenous bone graft with coralline hydroxyapatite in posterior spine fusion for idiopathic adolescent scoliosis. Orthopedics 2002 Oct; 25(10): 1073-6.
A Giamberardino, E; Merciadri, M; Sakugawa, F; Viotti, M. Materiales de injerto para tratamiento de defectos óseos periodontales: fundamentos clínicos y biológicos. Segunda parte Revista Fundación Juan Jose Carraro; 2004, 9(19): 30-35.
Bonilla A; Pinaud R, Cárdenas C, Gallego F. Comparación osteointegradora entre dos tipos de implantes coralinos de diferente porosidad. Trabajo experimental en conejos. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología, 1999; Volumen 13(2)
García R, Tapia A, Reyes J. Estudio del comportamiento térmico de la hidroxiapatita mediante las técnicas de espectroscopia infrarroja y análisis térmico diferencial Revista LatinAm. Met. Mat, 2002 ; 22(2)
jueves, 31 de julio de 2008
lunes, 28 de julio de 2008
Hidroxiapatita II
Figura 1. Obsérvese a la Izquierda un corte histológico de un hueso esponjoso humano y a la derecha un corte de Hidroxiapatita HAP-200, nótese la similitud de su estructura física y de su porosidad.
La Hidroxiapatita se puede obtener sintéticamente (5), por calcinación de hueso, o de origen natural como la proveniente de la transformación hidrotermal del carbonato cálcico (Aragonito) de los corales en Hidroxiapatita.
Hasta el siglo XVII, se decía que los corales eran flores marinas. Fue el médico-cirujano, y naturalista marsellés Jean André Peysonnel quien después de varios años de estudio, estableció que los corales eran animales, el pólipo coralino, el cual vive en simbiosis con un alga unicelular el Zooxanthellae, y este sintetiza los compuestos esenciales para su alimentación y elimina los productos de desecho que facilitan la construcción del exoesqueleto cálcico, por lo que este es una muestra de unión de los 3 reinos naturales.
Existen más de 2.500 variedades, las más usadas en la cirugía son las Gonioporas del Atolón del Pacifico y los Porites de la Reserva Coralífera del Caribe (6). Los corales son en su estructura química fundamentalmente Carbonato Cálcico (CaCo3) que es el Aragonito y para obtener la Hidoxilapatita (Ca10 (PO4) 6(OH) 2) a partir de estos, es necesario someterlos a un proceso de transformación hidrotermal.
La velocidad de biodegradación está en función de la microporosidad de la cerámica. La Hidroxiapatita no tiene propiedades osteogénicas ni osteoinductoras sino que demuestra actividad osteoconductora cuando es implantada en el defecto óseo. La formación de hueso nuevo comienza desde el borde del defecto y es conducido a través del implante formando un puente hueso-Hidroxiapatita (9). Este hueso inmaduro será remodelado.
Eventos que suceden durante la interacción Hidroxiapatita - célula
Los eventos que suceden al interactuar la Hidroxiapatita con el tejido óseo durante el proceso de implantación y consolidación se describen en el siguiente esquema:
Eventos que suceden durante la interacción Hidroxiapatita - célula
Implantación de Hidroxiapatita - macrófagos
Infiltración sitio quirúrgico
Fagocitosis residuos celulares
Ataque a la superficie de la Hidroxiapatita
- Formación capa de apatita en la superficie del implante
- Osteoblastos: Migración hacia el borde del defecto óseoà Depósito de osteoides sobre superficie Hidroxiapatita
- Vascularización a través de los poros
- Formación de apatita biológica
Discusión
Para la utilización de injertos óseos, hay muchos materiales que cumplen con esta función. Hay tres propiedades distintas en materiales del injerto, y cada propiedad tiene un papel específico en la curación del hueso. El primero es la osteogenicidad que señala la presencia de osteoblastos o células formadoras que directamente depositan hueso. Sólo injertos del hueso autógenos fresco o la médula del hueso aspirado contiene estas células. La segunda propiedad es la osteoconductividad que es la habilidad del material de actuar como andamiaje pasivo que apoya la nueva formación del hueso y crecimiento del hueso, varios materiales inertes, como injertos cerámicos, hidroxiapatita tienen esta propiedad, permitiendo, que el hueso vecino haga la substitución reptante (creeping substitution) La tercera propiedad es osteoinductividad. Primeramente descrito por Urist a mitad de los años 60, y que se define como la presencia de factores de diferenciación que facilitan el reclutamiento y diferenciación de células mesenquimales y específicamente las que inducen la formación de osteoblastos. Estos factores de diferenciación son denominados BMPs.
La utilización de hueso fresco de cresta iliaca, cumple con estas 3 funciones pero es necesaria una cirugía extra para obtener el injerto, lo que no está libre de peligros y complicaciones, por eso la búsqueda referida para la obtención de otros materiales. La Hidroxilapatita cumple con la segunda función de osteoconductividad a la que pueden añadírseles BMPs y tener también la capacidad osteoinductora, estos últimos son muy costosos y escasos en nuestro medio.
Las indicaciones del bioimplante, como injerto de interposición y/o relleno, como aposición su uso debe ser limitado pues es reabsorbido gran cantidad del biomaterial por los líquidos tisulares, al no estar toda su superficie en contacto con tejido óseo, las contraindicaciones de su utilización son en la sepsis del área quirúrgica, necrosis de la zona receptora, y las implantaciones intrarticulares, pues el liquido sinovial favorece la reabsorción del bioimplante (7).
Deben tenerse las siguientes precauciones: zona receptora vascularizada, implante comprimido y estable, uso de impactadores de teflón. La biocompatibilidad de la Hidroxiapatita sintética ha sido sugerida no solo por su composición sino por los resultados obtenidos en su implantación in vivo, los cuales han demostrado ausencia de toxicidad local o sistémica, no provocando inflamación o respuesta a cuerpo extraño (8).
Entre las desventajas de la Hidroxiapatita se encuentran su débil resistencia mecánica y fragilidad, aunque altos niveles iniciales de resistencia pueden lograrse controlando el grado de porosidad y el grosor del implante, ofreciendo la ventaja de una fijación biológica por crecimiento óseo dentro de los poros interconectados (10). La combinación de ésta, con alguna sustancia osteoinductora como las proteínas morfogenéticas óseas, mejoran sus características. La Hidroxiapatita-200 ha demostrado ser un material biocompatible con una excelente integración al tejido óseo circundante.
Bibliografía
1. González R., Blardoni F., Maestre H., Pereda O., Pancorbo E., Cienaga M. Long-terms results of the Coralline Porous Hydroxyapatite HAP-200 as bone implant´s biomaterial in Orthopedics and Traumatology Revista Ciencias Biológicas CENIC, 2001
2. Gimeno M. Sustitutivos óseos en fracturas de radio distal. Patología Aparato locomotor. 5 (S2) : 82-90, 2007
3. Angermann P: Commercially avaible substitutes for transplants of human bone. Ugeskr-laeger. 154(6) : 333-6, 1992
4. Urist MR, Lietze A, Mizutani H, Katsumatsa T, Triffit T, et al. Bovine low molecular weight bone morphogenetic protein (BMP) fraction. Clinical Orthop and Related Research. 162: 219 – 232., 1982
5. Giordano V, Albuquerque R, Rezende R, Senna L, Pompei A, Amaral N, Giordano M, Bastos, J. Histomorphological study of fresh and hydroxyapatite, high-porosity allografts in a bone defect from femora of rats Rev. bras. ortop. 41(9) : 384-391, 2006
6. Riaño C, Echevarría A, Noreña A. Hidroxiapatita sintética de porosidad inducida-comparación con el hueso calcinado. Rev Facultad de Ingeniería. Universidad de Antioquia 19: 56 – 64, 1999
7. Giraldo AE. Caracterización de muestras de coral tratadas con fosfato de amonio por vías hidrotermal y pirotérmica. Proyecto de grado, Universidad de Antioquia, Facultad de Ingeniería, Medellín, 1997; 407
8. Delgado R, Urbizo J, Rodríguez V, García R, Cabaleiro Z, Iglesias E. Evaluación anatomopatológica experimental de la implantación en hueso de la hidroxiapatita sintética (apafil-G). Rev. habanera cienc. méd; 5(4), 2006
9. Ferrer Y, Jorge Vergara J, Oquendo P, Reguera R. Osteocoral en el tratamiento de lesiones pseudotumorales o tumorales benignas del tejido óseo. Cinco años de evolución. Rev méd electrón. 27 (1), 2005.
10. Inoue K. Ohgushi H, Yoshikawa T, et al. The effects of aging on bone formation in porous hydroxyapatite: biochemical and histologic analysis. J Bone Miner Res 12:989-994, 1997
La Hidroxiapatita se puede obtener sintéticamente (5), por calcinación de hueso, o de origen natural como la proveniente de la transformación hidrotermal del carbonato cálcico (Aragonito) de los corales en Hidroxiapatita.
Hasta el siglo XVII, se decía que los corales eran flores marinas. Fue el médico-cirujano, y naturalista marsellés Jean André Peysonnel quien después de varios años de estudio, estableció que los corales eran animales, el pólipo coralino, el cual vive en simbiosis con un alga unicelular el Zooxanthellae, y este sintetiza los compuestos esenciales para su alimentación y elimina los productos de desecho que facilitan la construcción del exoesqueleto cálcico, por lo que este es una muestra de unión de los 3 reinos naturales.
Existen más de 2.500 variedades, las más usadas en la cirugía son las Gonioporas del Atolón del Pacifico y los Porites de la Reserva Coralífera del Caribe (6). Los corales son en su estructura química fundamentalmente Carbonato Cálcico (CaCo3) que es el Aragonito y para obtener la Hidoxilapatita (Ca10 (PO4) 6(OH) 2) a partir de estos, es necesario someterlos a un proceso de transformación hidrotermal.
La velocidad de biodegradación está en función de la microporosidad de la cerámica. La Hidroxiapatita no tiene propiedades osteogénicas ni osteoinductoras sino que demuestra actividad osteoconductora cuando es implantada en el defecto óseo. La formación de hueso nuevo comienza desde el borde del defecto y es conducido a través del implante formando un puente hueso-Hidroxiapatita (9). Este hueso inmaduro será remodelado.
Eventos que suceden durante la interacción Hidroxiapatita - célula
Los eventos que suceden al interactuar la Hidroxiapatita con el tejido óseo durante el proceso de implantación y consolidación se describen en el siguiente esquema:
Eventos que suceden durante la interacción Hidroxiapatita - célula
Implantación de Hidroxiapatita - macrófagos
Infiltración sitio quirúrgico
Fagocitosis residuos celulares
Ataque a la superficie de la Hidroxiapatita
- Formación capa de apatita en la superficie del implante
- Osteoblastos: Migración hacia el borde del defecto óseoà Depósito de osteoides sobre superficie Hidroxiapatita
- Vascularización a través de los poros
- Formación de apatita biológica
Discusión
Para la utilización de injertos óseos, hay muchos materiales que cumplen con esta función. Hay tres propiedades distintas en materiales del injerto, y cada propiedad tiene un papel específico en la curación del hueso. El primero es la osteogenicidad que señala la presencia de osteoblastos o células formadoras que directamente depositan hueso. Sólo injertos del hueso autógenos fresco o la médula del hueso aspirado contiene estas células. La segunda propiedad es la osteoconductividad que es la habilidad del material de actuar como andamiaje pasivo que apoya la nueva formación del hueso y crecimiento del hueso, varios materiales inertes, como injertos cerámicos, hidroxiapatita tienen esta propiedad, permitiendo, que el hueso vecino haga la substitución reptante (creeping substitution) La tercera propiedad es osteoinductividad. Primeramente descrito por Urist a mitad de los años 60, y que se define como la presencia de factores de diferenciación que facilitan el reclutamiento y diferenciación de células mesenquimales y específicamente las que inducen la formación de osteoblastos. Estos factores de diferenciación son denominados BMPs.
La utilización de hueso fresco de cresta iliaca, cumple con estas 3 funciones pero es necesaria una cirugía extra para obtener el injerto, lo que no está libre de peligros y complicaciones, por eso la búsqueda referida para la obtención de otros materiales. La Hidroxilapatita cumple con la segunda función de osteoconductividad a la que pueden añadírseles BMPs y tener también la capacidad osteoinductora, estos últimos son muy costosos y escasos en nuestro medio.
Las indicaciones del bioimplante, como injerto de interposición y/o relleno, como aposición su uso debe ser limitado pues es reabsorbido gran cantidad del biomaterial por los líquidos tisulares, al no estar toda su superficie en contacto con tejido óseo, las contraindicaciones de su utilización son en la sepsis del área quirúrgica, necrosis de la zona receptora, y las implantaciones intrarticulares, pues el liquido sinovial favorece la reabsorción del bioimplante (7).
Deben tenerse las siguientes precauciones: zona receptora vascularizada, implante comprimido y estable, uso de impactadores de teflón. La biocompatibilidad de la Hidroxiapatita sintética ha sido sugerida no solo por su composición sino por los resultados obtenidos en su implantación in vivo, los cuales han demostrado ausencia de toxicidad local o sistémica, no provocando inflamación o respuesta a cuerpo extraño (8).
Entre las desventajas de la Hidroxiapatita se encuentran su débil resistencia mecánica y fragilidad, aunque altos niveles iniciales de resistencia pueden lograrse controlando el grado de porosidad y el grosor del implante, ofreciendo la ventaja de una fijación biológica por crecimiento óseo dentro de los poros interconectados (10). La combinación de ésta, con alguna sustancia osteoinductora como las proteínas morfogenéticas óseas, mejoran sus características. La Hidroxiapatita-200 ha demostrado ser un material biocompatible con una excelente integración al tejido óseo circundante.
Bibliografía
1. González R., Blardoni F., Maestre H., Pereda O., Pancorbo E., Cienaga M. Long-terms results of the Coralline Porous Hydroxyapatite HAP-200 as bone implant´s biomaterial in Orthopedics and Traumatology Revista Ciencias Biológicas CENIC, 2001
2. Gimeno M. Sustitutivos óseos en fracturas de radio distal. Patología Aparato locomotor. 5 (S2) : 82-90, 2007
3. Angermann P: Commercially avaible substitutes for transplants of human bone. Ugeskr-laeger. 154(6) : 333-6, 1992
4. Urist MR, Lietze A, Mizutani H, Katsumatsa T, Triffit T, et al. Bovine low molecular weight bone morphogenetic protein (BMP) fraction. Clinical Orthop and Related Research. 162: 219 – 232., 1982
5. Giordano V, Albuquerque R, Rezende R, Senna L, Pompei A, Amaral N, Giordano M, Bastos, J. Histomorphological study of fresh and hydroxyapatite, high-porosity allografts in a bone defect from femora of rats Rev. bras. ortop. 41(9) : 384-391, 2006
6. Riaño C, Echevarría A, Noreña A. Hidroxiapatita sintética de porosidad inducida-comparación con el hueso calcinado. Rev Facultad de Ingeniería. Universidad de Antioquia 19: 56 – 64, 1999
7. Giraldo AE. Caracterización de muestras de coral tratadas con fosfato de amonio por vías hidrotermal y pirotérmica. Proyecto de grado, Universidad de Antioquia, Facultad de Ingeniería, Medellín, 1997; 407
8. Delgado R, Urbizo J, Rodríguez V, García R, Cabaleiro Z, Iglesias E. Evaluación anatomopatológica experimental de la implantación en hueso de la hidroxiapatita sintética (apafil-G). Rev. habanera cienc. méd; 5(4), 2006
9. Ferrer Y, Jorge Vergara J, Oquendo P, Reguera R. Osteocoral en el tratamiento de lesiones pseudotumorales o tumorales benignas del tejido óseo. Cinco años de evolución. Rev méd electrón. 27 (1), 2005.
10. Inoue K. Ohgushi H, Yoshikawa T, et al. The effects of aging on bone formation in porous hydroxyapatite: biochemical and histologic analysis. J Bone Miner Res 12:989-994, 1997
miércoles, 25 de junio de 2008
ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS DE USO HABITUAL EN FRACTURAS DEL ESQUELETO APENDICULAR: EVALUACION RADIOLOGICA
Revista Chilena de Radiología. Vol. 11 Nº 2, año 2005; 58-70.
Drs. César García M(1), Dulia Ortega T(2).
1. Servicio de Radiología, Clínica Alemana de Santiago. 2. Centro de Imagenología, Hospital Clínico U. de Chile.
Resumen: El abordaje radiológico de las imágenes del arsenal traumatológico ha sido siempre un tema de manejo difícil para los radiólogos, ya que no conocemos adecuadamente los diferentes aparatos de fijación utilizados, sus características, principios biomecánicos de aplicación, posibles complicaciones y cómo informarlas apropiadamente. Revisamos en este artículo estos puntos y hacemos algunas consideraciones para su informe.
Palabras claves: Fracturas, Injertos, Prótesis
Objetivo
Revisar la evaluación del tratamiento de fracturas del esqueleto apendicular a través de una puesta al día de los elementos de fijación empleados, describiendo además los grupos genéricos utilizados para fijarlas y estabilizarlas. Daremos también algunas pautas para elaborar el informe radiológico.
Introducción
La evaluación de las intervenciones traumatológicas no es tarea fácil, dado que generalmente no conocemos el arsenal quirúrgico utilizado, sus indicaciones, principios biomecánicos y complicaciones derivadas de su uso. Es necesario, por tanto, conocerlos, especialmente los usados en nuestros lugares de trabajo, y saber qué parámetros debemos evaluar para un mejor informe radiológico.
De las múltiples intervenciones sobre el hueso un común denominador son los elementos de osteosíntesis (OTS), aparatos mecánicos construidos principalmente de acero inoxidable, titanio o elementos biodegradables.
Centraremos nuestra revisión en las fracturas del esqueleto apendicular, que es la patología ósea de mayor frecuencia. Ellas pueden ser tratadas con: a) Métodos cerrados, en los que se hace reducción cerrada, estabilización e inmovilización con yeso y menos comúnmente con aparatos de tracción. b) Métodos abiertos, en los que la reducción es quirúrgica o percutánea, y se efectúa estabilización y fijación interna con aparatos de OTS. c) Métodos externos con reducción, estabilización y uso de fijadores externos.
Cada vez que es posible, la mayoría de los traumatólogos prefiere tratar con reducción cerrada, recuperación del alineamiento óseo y estabilización con aparatos de tracción o compresión externa, como valvas o yesos. En caso contrario, efectúan la fijación quirúrgica con reducción anatómica de los fragmentos y mantención con algún sistema de fijación, preservando el flujo sanguíneo al hueso y tejidos blandos, utilizando la técnica menos traumática posible para permitir una rápida cicatrización, recuperación precoz de la movilidad y función completa del miembro dañado.
La concepción actual, sin embargo, es buscar la reducción más fisiológica posible y no necesariamente un alineamiento perfecto.
Elementos utilizados en el tratamiento cerrado u ortopédico.
Su objetivo principal es promover la formación de callo externo, estimulándolo con recuperación precoz de la actividad muscular, del movimiento articular y transmisión de carga. La fractura se reduce, estabiliza e inmoviliza mediante maniobras externas al foco, sin alteración del flujo sanguíneo.
La estabilidad mecánica se alcanza por lo general entre 6 y 18 semanas, después de lo cual la reparación ósea continúa por formación de callo intramedular y remodelación a lo largo de las líneas de estrés(1,2). Es habitual que los métodos ortopédicos sean de recuperación más lenta en cuanto a liberación de movilidad y carga axial.
Los principales métodos de tratamientos cerrados de fracturas son los yesos de todo tipo y los aparatos de tracción.
Los yesos utilizan, para mantener las fracturas reducidas en posición, el principio del cilindro hidráulico en donde su forma y rigidez relativa mantienen la longitud y el alineamiento, funcionando como un cilindro que resiste el edema y la deformación (Figura 1).
El uso de tracción es limitado en la actualidad. Existen dos formas: la cutánea, que se aplicó en fracturas femorales en niños pequeños, prefiriéndose actualmente el enclavijado intramedular y la esquelética, prácticamente no utilizada ya que ha sido reemplazada por fijación externa o interna(3).
interna
La fijación interna requiere la exposición quirúrgica del foco de fractura, reducción abierta de los fragmentos y colocación de un elemento mecánico para mantener la reducción hasta la cicatrización completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado.
La conformación rígida de la fijación limita el movimiento entre los fragmentos a tal grado que no se produce formación de callo óseo externo, por lo que se debe mantener por plazos mayores. Es necesario que el aparato constituya un todo con el hueso dañado para resistir el estrés de la actividad fisiológica. Actúan basados en los principios biomecánicos de la compresión fragmentaria, el puente y la inmovilización interna(4,5).
La compresión fragmentaria mantiene unidos mecánicamente los fragmentos y puede ser estática o dinámica. La primera adosa los fragmentos, no permite movimiento en el foco de fractura con la carga fisiológica y produce cicatrización primaria, que en las radiografías se ve como una desaparición gradual de la línea de fractura. Tornillos y placas corticales son buenos ejemplos. En la compresión dinámica el fijador transforma la carga fisiológica en compresión a nivel del foco de fractura. Así actúan bandas de tensión, placas de contención o sostén, tornillos dinámicos de cadera y clavos intramedulares no bloqueados.
Un elemento de fijación interna actúa como puente cuando se ancla en hueso sano proximal y distal al foco de fractura, facilitando la transmisión de la carga fisiológica del hueso proximal al hueso distal, sin pasar por el foco de fractura. Como los fragmentos no están directamente adosados hay movimiento que se traduce en cicatrización endóstica y perióstica. Los clavos intramedulares actúan con frecuencia de este modo(1).
Los innumerables elementos de fijación interna se pueden dividir en unos pocos grupos: A) Golillas y grapas. B) Púas y agujas. C) Alambres. D) Tornillos. E) Placas. F) Clavos intramedulares.
A. Golillas y Grapas: Se utilizan ocasionalmente en osteotomías, artrodesis o fijación de fracturas. Las golillas planas incrementan la superficie del área sobre la que se distribuye la fuerza ejercida por el tornillo de fijación, previniendo la rotura de la cortical bajo su cabeza; las aserradas tienen bordes espiculados y se utilizan principalmente en la fijación de tendones avulsionados. Las grapas se utilizan mayoritariamente en fijación de artrodesis, en epifisiodesis del esqueleto inmaduro y fijación de osteotomías correctoras(5,9) (Figura 3).
B. Agujas: Existe una amplia gama de variados tamaños, con o sin rosca. Las más utilizadas, solas o en combinación, son las agujas de Kirschner (K) que pueden ser usadas como guías para la introducción de tornillos canulados, en aparatos de tracción, fijadores externos y como fijadores transitorios o permanentes de fracturas. Son las más delgadas, tienen puntas espatuladas y son lisas. Las púas de Steinmann son más gruesas y tienen rosca parcial. Sus usos son similares a los de las agujas K(5, 10) (Figura 4).
C. Alambres: Existe una gran variedad, siendo utilizados como elemento único, o con mayor frecuencia en combinación con otros elementos de fijación. Hay dos tipos principales que comprenden los cerclajes y las bandas de tensión(1,5).
Los cerclajes con alambres o cables se colocan en forma circunferencial. Se suelen utilizar en conjunto con fijación endomedular o en combinación con prótesis de cadera. Esta técnica libera al hueso de las fuerzas tensionales en el foco de fractura, comprimiéndolo. Su complicación potencial es la interrupción del flujo sanguíneo periostal, con necrosis ósea o ausencia de consolidación secundaria (Figura 5a).
Las bandas de tensión son utilizadas solas o en combinación con tornillos o agujas K. Su principio de acción se basa en utilizar la fuerza muscular que normalmente tracciona hacia proximal el hueso afectado, para aplicar compresión fragmentaria. Indicadas principalmente en fracturas de rótula o del olécranon(1,5) (5 b,c).
D. Tornillos: Son uno de los elementos de OTS más utilizados. Existe una gran variedad y podemos agruparlos en dos tipos básicos: los de cortical y los de esponjosa (Figura 6). Los primeros tienen rosca o hilo en toda su longitud; su principal indicación es la fijación de placas al hueso y se utilizan en la diáfisis yendo de cortical a cortical. Los de esponjosa están diseñados para atravesar segmentos largos de hueso esponjoso, por lo que tienen hilo o rosca más espaciado y grueso sólo en su parte distal. Ambos tipos de tornillos reciben distintos nombres de acuerdo a su función o morfología(1,4).
D1. Tornillo de compresión fragmentaria. Estos comprimen dos objetos, como hueso contra hueso o hueso contra otro elemento de fijación. Tienen rosca distal que se inserta completamente en el hueso alejado de la fractura, traccionándolo hacia el fragmento proximal que ha sido atravesado por el trozo sin rosca. Puede ser colocado a través del agujero de una placa.
Un tornillo con rosca completa, cuya extracción es más fácil, fija dos objetos contiguos sin comprimirlos porque los hilos del tornillo los obligan a mantener sus posiciones relativas. Sin embargo, pueden ser utilizados para compresión.
Los tornillos fragmentarios están indicados en la fijación de fracturas articulares y yuxta-articulares para conseguir reducción anatómica y adecuada estabilidad(1, 4-5) (Figura 7 a).
D2. Tornillos sindesmóticos. Son estabiliza-dores de la articulación tibio-peronea distal. Secolocan en forma paralela 1 o 2 cm sobre la superficie articular del tobillo. También puede ser colocada a través de un agujero de una placa de fijación del peroné (Figura 7 b).
D3. Tornillos canulados. Son huecos, permiten una colocación más exacta a través de alambres guías. Cuando son usados para tratar fracturas subcapitales del cuello femoral se ponen tres paralelos, vía percutánea con guía de alambre y apoyo fluoroscópico(1,4) (Figura 7 c,d).
D4. Los tornillos de diseño especial. Son utilizados en ciertas regiones anatómicas específicas.
El de Herbert se utiliza preferentemente en fracturas de escafoides; es canulado, posee roscas de distinto tamaño en sus dos extremos, es liso en el centro y no tiene cabeza. Actúa produciendo compresión de los dos fragmentos entre sí, debido al diferente tamaño de las roscas de ambos extremos (Figura 7 e).
El Acutrak también se usa para tratar fracturas de escafoides, es canulado, sin cabeza, lo que permite su localización intraósea; utiliza el mismo concepto de las roscas diferentes en ambos extremos, pero el hilado es completo, lo que aumenta la capacidad de compresión(2,5) (Figura 7 f).
D5. Los tornillos de anclaje. Más conocidos como anclas metálicas, están diseñados para servir como medios de sujeción de ligamentos, tendones o cápsulas dañadas. Su morfología incluye puntas y ganchos para una mejor fijación al hueso o los tejidos blandos, y facilitar la fijación de los ligamentos al elemento de anclaje y hueso. Pueden ser metálicos o biodegradables(4,8) (Figura 8).
D6. Tornillos de interferencia. Utilizados en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Hay una amplia gama, pero todos tienen por función actuar como elementos de anclaje y fijar los injertos en los túneles óseos femorales y tibiales construidos para tal efecto. Estos tornillos comprimen el injerto contra la pared lateral del túnel, evitando su deslizamiento. Son cortos, anchos, con rosca completa alta y ancha, con cabeza embutida. Pueden ser metálicos o bioabsorbibles(1,5,11-14) (Figura 9 a-f)
D7. El tornillo de compresión dinámica o tornillo dinámico de cadera (Dynamic Hip Screw o DHS) se utiliza en el tratamiento de fracturas intertrocanterianas o pertrocantéreas. Conformado por un tornillo de tracción de gran diámetro, con rosca en su extremo, debe quedar centrado en la cabeza femoral. Va unido a una placa lateral que se fija al hueso con tornillos corticales y que termina en un cilindro hueco donde se aloja el tornillo, que se desliza por el cilindro a medida que se produce la reabsorción ósea, y por la carga del paciente al caminar precozmente. Actúa comprimiendo los fragmentos en el sitio de fractura durante el proceso de consolidación al soportar la carga fisiológica debido a que la cabeza y cuello femorales quedan en un ángulo anatómico, resisten la deformidad angular y permiten la impactación precoz de la fractura. El grado de telescopaje observado en las radiografías de seguimiento es la prueba de esta mayor impactación(1,5,15) (Figura 10).
D8. Los tornillos de compresión dinámica (TCD) condilares. Desarrollados para el tratamiento de fracturas de la región supracondílea, se utilizan también en algunos casos en fracturas subtro-canterianas. Están diseñados según los principios del DHS, son más gruesos y resistentes, y el ángulo placa-cilindro tiende a ser recto(1,16-18) (Figura 11).
E. Placas: Existen diferentes modelos, fabricadas de acero inoxidable o de titanio, tienen varios agujeros y se colocan sobre la superficie de los huesos, aseguradas con tornillos. No necesariamente todos los agujeros son usados. Se clasifican sobre la base de algunos de sus atributos, ya sea forma, diseño de los agujeros, sitio elegido para la fijación o modo de aplicación.
Se utilizan con mayor frecuencia en fracturas de huesos largos, pero también en artrodesis de columna y muñeca. Requieren una incisión quirúrgica más amplia que otros tipos de fijación. Existe la posibilidad de alteración del flujo sanguíneo cortical, debido a la gran superficie de contacto, y de la consolidación, pudiendo reproducirse la fractura al retirar la placa, por atrofia ósea. En general, basan su funcionamiento en tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y contención o sostén(4,5). Existen también algunas de diseño especial.
E1. Las placas de compresión comprimen los extremos de la fractura, se usan para fijar fracturas estables manteniendo la reducción y compresión. La compresión también se puede alcanzar a través de agujeros de diseño especial o por medio de la colocación excéntrica de los tornillos. Se pueden utilizar conjuntamente con tornillos fragmentarios.
Las placas de compresión dinámica (PCD), diseñadas para la compresión axial, son uno de los tipos más utilizados; se reconocen por sus agujeros ovalados para la inserción excéntrica de los tornillos, cuyas paredes son biseladas hacia el piso e inclinadas hacia medial. La zona más débil de estas placas está alrededor de los agujeros ya que es la única zona que se puede doblar(1,4,5) (Figura 12 a, b).
La placa de compresión dinámica de bajo contacto o impacto (LCP) es un tipo de placa de compresión de desarrollo reciente, que se diferencia de la PCD por la forma del corte en su superficie inferior, que disminuye la superficie de aposición alrededor de los agujeros de los tornillos y entre éstos, minimizando la compresión placa-periostio, permitiendo mayor flujo capilar, y ayudando al proceso de cicatrización. Tiene cierto grado de deformación suave y elástica, sin concentrar el estrés alrededor de los agujeros(4) (Figura 12c).
Las placas de reconstrucción maleables son de amplia utilización en fracturas de pelvis, calcáneo y codo. Son arrosariadas por los sacabocados entre los agujeros ovalados, lo que las hace maleables con facilidad en los tres planos, adaptándose a la forma y longitud requeridas en las superficies óseas complejas(1,4) (Figura 12 d).
E2. Las placas de neutralización se colocan sobre un foco de fractura conminuta. Diseñadas para proteger la superficie de la fractura, transmiten las fuerzas de incurvación, torsión y carga axial. Con frecuencia se combinan con tornillos fragmentarios.
E3. Las placas de contención o sostén se usan en fracturas inestables como soporte del hueso delgado cortical periarticular, frente a las fuerzas de compresión o de carga axial, impidiendo su colapso. Se utilizan en radio distal y platillos tibiales (Figura 13).
E4. Placas de diseño especial. La placa «blade» se utiliza en fracturas supracondíleas. Tiene uno de sus extremos con ángulos cercanos a los 900 para adaptarse a las variaciones individuales y con forma de cincel para ser introducido dentro de la metafisis. La placa se fija a la cortical con tornillos(1) (Figura 14).
Las placas de diseño anatómico especial son una amplia gama, diseñadas para fines específicos: la placa condilar 95° para estabilización de fracturas del fémur proximal y distal; la placa condilar de sostén o contención para fémur distal; placa T 4.5 para húmero y tibia proximales; placa T oblicua angulada 3.5 para radio distal, etc.(1) (Figura 15).
Placas con tornillos bloqueados o sistemas de fijación interna. Las placas de diseño convencional, como las ya descritas, siguen siendo de gran utilidad en el tratamiento de fracturas. Sin embargo, se está investigando para el desarrollo de técnicas que utilicen tanto placas como cirugías más biológicas, tratando de minimizar el daño de los tejidos blandos, reducir el uso de injertos y mejorar las tasas de cicatrización. Son las llamadas placas con tornillos bloqueados o sistemas de fijación interna, donde el hilo de la cabeza del tornillo y del agujero de la placa queda en un ángulo fijo dentro de la placa, impidiendo su deslizamiento (Figura 16 a). Actúan de modo similar a los fijadores externos. Se implantan por medio de cirugías mínimamente invasivas, con accesos percutáneos e introducción submuscular. Están indicadas en fracturas peri-articulares con metafisis muy conminutas. Son estudios preliminares y su validación está en curso(4,18-20).
Se han desarrollado dos grupos principales de placas con tornillos bloqueados. El fijador con puntos de contacto o PC-Fix es una placa estrecha, de superficie interna con pequeños puntos elevados para contactarse con la superficie ósea. Se fija al hueso con tornillos unicorticales auto-enroscantes. Diseñada para fracturas de los huesos del antebrazo, se están estudiando modelos para su uso en fracturas de tibia y húmero(21). El sistema de estabilización menos invasivo (LISS) son placas que se ajustan al contorno anatómico de un área específica, con insertos distintos para lados derecho e izquierdo. No necesitan quedar en contacto con el hueso, por lo que no son maleables. Se fija al hueso con tornillos unicorticales bloqueados, y colocada a través de un acceso submuscular mínimamente invasivo. Los sistemas de fijación interna tienen evidentes ventajas sobre las PCD; preservación adecuada del flujo sanguíneo óseo, mayor resistencia a la infección, menos trauma quirúrgico(4, 22, 23) (Figura 16 b).
El informe radiológico de fracturas tratadas
En la práctica diaria nos limitamos a informar «control de tratamiento», «control de consolidación con osteosíntesis metálica», etc. Esto no es un tema menor pues se relaciona con la calidad de la atención global y la información útil entregada a los médicos tratantes, que al no efectuarse nos hace perder credibilidad. Por ende, es de primordial importancia conocer los grupos básicos de elementos de fijación de fracturas, sus características, complicaciones y principios biomecánicos en los que se basa su funcionamiento. Así, se debiera utilizar un lenguaje técnico común con el traumatólogo, tanto desde el punto de vista de los diagnósticos diferenciales como en el seguimiento.
La radiología simple es el método utilizado rutinariamente en el control. Existen algunos aspectos técnicos básicos a considerar en este tipo de examen, destacándose el obtener como mínimo dos placas ortogonales del sitio de fractura. Si esto resulta difícil por la presencia de implantes metálicos, se obtienen proyecciones oblicuas. Es necesario obtener en hueso largo ambas articulaciones e incluir el elemento de OTS completo en la placa. Una leve sobreexposición es útil para evaluar la fijación metálica, siendo la comparación con los exámenes previos, obligatoria.
En algunos casos se puede requerir de TC multicorte con reconstrucciones en distintos planos, que proporciona información relevante frente a preguntas específicas ¿Hay intrusión articular o en la evaluación de sitios anatómicos complejos como la pelvis?(32-34).
La resonancia magnética se utiliza en el control de las reconstrucciones de ligamento cruzado anterior y en el seguimiento, especialmente cuando se sospechan complicaciones, de las reparaciones con materiales reabsorbibles o biodegradables.
El informe radiológico, una vez que la fractura del paciente ha sido reducida, estabilizada y fijada, cambia desde el polo diagnóstico al del seguimiento con descripción del progreso o no de la cicatrización, y la detección de posibles complicaciones en el hueso o los elementos de OTS. Esto lo podemos resumir en cuatro preguntas básicas: ¿Tipo de fijación? ¿Dónde está? ¿Hay consolidación? ¿Signos de infección? También es importante evaluar la indemnidad de los elementos usados (Figura 20).
Agregamos el Anexo 1 como pauta de recomendación a seguir para un informe adecuado a nuestra consideración.
Bibliografía
1. Chew FS, Pappas CN. Radiology of the devices for fracture. Treatment in the extremities. Clin Radiol North Am 1995; 33: 375-389.
2. Benjamin BB, Lund PJ. Orthopaedic devices. In: Hunter TB, Bragg DG eds. Radiographic guide to medical devices and foreign bodies. St. Louis. Mo: Mosby-Year Book, 1994; 348-385.
3. Althausen PL, Hak DJ. Lower extremity traction pins: Indications, technique, and complications. Am J Orthop 2002; 31: 43-47.
4. Taljanovic MS, Jones MD, Ruth JT, Benjamin JD, Sheppard JE, Hunter TB. Fracture Fixation. RadioGraphics 2003; 23: 1569-1590.
5. Slone RM, Heare MM, Van der Griend RA, Montgomery WJ. Orthopaedic fixation devices. RadioGraphics 1991; 11: 823-847.
6. Gugenheim JJ Jr. External fixation in orthopedics. JAMA 2004; 291: 2122-2124.
7. El Hayek T, Daber AA, Meouchy W, Ley P, Chammas N, Griffet J. External fixators in the treatment of fractures in children. J Pediatr Orthop B 2004; 13: 103-109. [ Medline ]
8. Bostman OM. Absorbable implants for fixation of fractures. J Bone Joint Surg Am 1991; 73 A: 148-153.
9. Bechtold JE, Meidt JD, Moed BR,Varecka TF, Bianco PT. The effect of staple size, orientation number on torsional fractures fixation stability. Clin Orthop 1993; 297:210-217.
10. Herscovici D Jr, Saunders DT, Johnson MP, Sanders R, Di Pasquale T. Percutaneous fixation of proximal humeral fractures. Clin Orthop 2000; 375: 97-104.
11. Manaster BJ, Romley K, Newman AP, Mann FA. Knee ligament reconstruction: plain film analysis. Am J Roentgenol 1998; 150: 337-342.
12. Martin D, Martin TL, Brown CH. Anterior cruciate ligament graft fixation. Orthop Clin North Am 2002; 33: 685-696. [ Medline ]
13. Ciccone WJ 2nd Motz C, Tasto JP. Bioabsorbable implants in orthopaedics and clinical applications. J Am Acad Orthop 2001; 9: 280-288.
14. Brand J, Weiler A, Caborn DNM, Brown CH, Johnson DL. Graft Fixation in Cruciate Ligament Reconstruction Am J Sports Med 2000; 28: 761-774. [ Medline ]
15. Verhoftad MH, Werken CvC. DHS ostheosyntesis for stable pertrocanteric fractures with
Drs. César García M(1), Dulia Ortega T(2).
1. Servicio de Radiología, Clínica Alemana de Santiago. 2. Centro de Imagenología, Hospital Clínico U. de Chile.
Resumen: El abordaje radiológico de las imágenes del arsenal traumatológico ha sido siempre un tema de manejo difícil para los radiólogos, ya que no conocemos adecuadamente los diferentes aparatos de fijación utilizados, sus características, principios biomecánicos de aplicación, posibles complicaciones y cómo informarlas apropiadamente. Revisamos en este artículo estos puntos y hacemos algunas consideraciones para su informe.
Palabras claves: Fracturas, Injertos, Prótesis
Objetivo
Revisar la evaluación del tratamiento de fracturas del esqueleto apendicular a través de una puesta al día de los elementos de fijación empleados, describiendo además los grupos genéricos utilizados para fijarlas y estabilizarlas. Daremos también algunas pautas para elaborar el informe radiológico.
Introducción
La evaluación de las intervenciones traumatológicas no es tarea fácil, dado que generalmente no conocemos el arsenal quirúrgico utilizado, sus indicaciones, principios biomecánicos y complicaciones derivadas de su uso. Es necesario, por tanto, conocerlos, especialmente los usados en nuestros lugares de trabajo, y saber qué parámetros debemos evaluar para un mejor informe radiológico.
De las múltiples intervenciones sobre el hueso un común denominador son los elementos de osteosíntesis (OTS), aparatos mecánicos construidos principalmente de acero inoxidable, titanio o elementos biodegradables.
Centraremos nuestra revisión en las fracturas del esqueleto apendicular, que es la patología ósea de mayor frecuencia. Ellas pueden ser tratadas con: a) Métodos cerrados, en los que se hace reducción cerrada, estabilización e inmovilización con yeso y menos comúnmente con aparatos de tracción. b) Métodos abiertos, en los que la reducción es quirúrgica o percutánea, y se efectúa estabilización y fijación interna con aparatos de OTS. c) Métodos externos con reducción, estabilización y uso de fijadores externos.
Cada vez que es posible, la mayoría de los traumatólogos prefiere tratar con reducción cerrada, recuperación del alineamiento óseo y estabilización con aparatos de tracción o compresión externa, como valvas o yesos. En caso contrario, efectúan la fijación quirúrgica con reducción anatómica de los fragmentos y mantención con algún sistema de fijación, preservando el flujo sanguíneo al hueso y tejidos blandos, utilizando la técnica menos traumática posible para permitir una rápida cicatrización, recuperación precoz de la movilidad y función completa del miembro dañado.
La concepción actual, sin embargo, es buscar la reducción más fisiológica posible y no necesariamente un alineamiento perfecto.
Elementos utilizados en el tratamiento cerrado u ortopédico.
Su objetivo principal es promover la formación de callo externo, estimulándolo con recuperación precoz de la actividad muscular, del movimiento articular y transmisión de carga. La fractura se reduce, estabiliza e inmoviliza mediante maniobras externas al foco, sin alteración del flujo sanguíneo.
La estabilidad mecánica se alcanza por lo general entre 6 y 18 semanas, después de lo cual la reparación ósea continúa por formación de callo intramedular y remodelación a lo largo de las líneas de estrés(1,2). Es habitual que los métodos ortopédicos sean de recuperación más lenta en cuanto a liberación de movilidad y carga axial.
Los principales métodos de tratamientos cerrados de fracturas son los yesos de todo tipo y los aparatos de tracción.
Los yesos utilizan, para mantener las fracturas reducidas en posición, el principio del cilindro hidráulico en donde su forma y rigidez relativa mantienen la longitud y el alineamiento, funcionando como un cilindro que resiste el edema y la deformación (Figura 1).
El uso de tracción es limitado en la actualidad. Existen dos formas: la cutánea, que se aplicó en fracturas femorales en niños pequeños, prefiriéndose actualmente el enclavijado intramedular y la esquelética, prácticamente no utilizada ya que ha sido reemplazada por fijación externa o interna(3).
interna
La fijación interna requiere la exposición quirúrgica del foco de fractura, reducción abierta de los fragmentos y colocación de un elemento mecánico para mantener la reducción hasta la cicatrización completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado.
La conformación rígida de la fijación limita el movimiento entre los fragmentos a tal grado que no se produce formación de callo óseo externo, por lo que se debe mantener por plazos mayores. Es necesario que el aparato constituya un todo con el hueso dañado para resistir el estrés de la actividad fisiológica. Actúan basados en los principios biomecánicos de la compresión fragmentaria, el puente y la inmovilización interna(4,5).
La compresión fragmentaria mantiene unidos mecánicamente los fragmentos y puede ser estática o dinámica. La primera adosa los fragmentos, no permite movimiento en el foco de fractura con la carga fisiológica y produce cicatrización primaria, que en las radiografías se ve como una desaparición gradual de la línea de fractura. Tornillos y placas corticales son buenos ejemplos. En la compresión dinámica el fijador transforma la carga fisiológica en compresión a nivel del foco de fractura. Así actúan bandas de tensión, placas de contención o sostén, tornillos dinámicos de cadera y clavos intramedulares no bloqueados.
Un elemento de fijación interna actúa como puente cuando se ancla en hueso sano proximal y distal al foco de fractura, facilitando la transmisión de la carga fisiológica del hueso proximal al hueso distal, sin pasar por el foco de fractura. Como los fragmentos no están directamente adosados hay movimiento que se traduce en cicatrización endóstica y perióstica. Los clavos intramedulares actúan con frecuencia de este modo(1).
Los innumerables elementos de fijación interna se pueden dividir en unos pocos grupos: A) Golillas y grapas. B) Púas y agujas. C) Alambres. D) Tornillos. E) Placas. F) Clavos intramedulares.
A. Golillas y Grapas: Se utilizan ocasionalmente en osteotomías, artrodesis o fijación de fracturas. Las golillas planas incrementan la superficie del área sobre la que se distribuye la fuerza ejercida por el tornillo de fijación, previniendo la rotura de la cortical bajo su cabeza; las aserradas tienen bordes espiculados y se utilizan principalmente en la fijación de tendones avulsionados. Las grapas se utilizan mayoritariamente en fijación de artrodesis, en epifisiodesis del esqueleto inmaduro y fijación de osteotomías correctoras(5,9) (Figura 3).
B. Agujas: Existe una amplia gama de variados tamaños, con o sin rosca. Las más utilizadas, solas o en combinación, son las agujas de Kirschner (K) que pueden ser usadas como guías para la introducción de tornillos canulados, en aparatos de tracción, fijadores externos y como fijadores transitorios o permanentes de fracturas. Son las más delgadas, tienen puntas espatuladas y son lisas. Las púas de Steinmann son más gruesas y tienen rosca parcial. Sus usos son similares a los de las agujas K(5, 10) (Figura 4).
C. Alambres: Existe una gran variedad, siendo utilizados como elemento único, o con mayor frecuencia en combinación con otros elementos de fijación. Hay dos tipos principales que comprenden los cerclajes y las bandas de tensión(1,5).
Los cerclajes con alambres o cables se colocan en forma circunferencial. Se suelen utilizar en conjunto con fijación endomedular o en combinación con prótesis de cadera. Esta técnica libera al hueso de las fuerzas tensionales en el foco de fractura, comprimiéndolo. Su complicación potencial es la interrupción del flujo sanguíneo periostal, con necrosis ósea o ausencia de consolidación secundaria (Figura 5a).
Las bandas de tensión son utilizadas solas o en combinación con tornillos o agujas K. Su principio de acción se basa en utilizar la fuerza muscular que normalmente tracciona hacia proximal el hueso afectado, para aplicar compresión fragmentaria. Indicadas principalmente en fracturas de rótula o del olécranon(1,5) (5 b,c).
D. Tornillos: Son uno de los elementos de OTS más utilizados. Existe una gran variedad y podemos agruparlos en dos tipos básicos: los de cortical y los de esponjosa (Figura 6). Los primeros tienen rosca o hilo en toda su longitud; su principal indicación es la fijación de placas al hueso y se utilizan en la diáfisis yendo de cortical a cortical. Los de esponjosa están diseñados para atravesar segmentos largos de hueso esponjoso, por lo que tienen hilo o rosca más espaciado y grueso sólo en su parte distal. Ambos tipos de tornillos reciben distintos nombres de acuerdo a su función o morfología(1,4).
D1. Tornillo de compresión fragmentaria. Estos comprimen dos objetos, como hueso contra hueso o hueso contra otro elemento de fijación. Tienen rosca distal que se inserta completamente en el hueso alejado de la fractura, traccionándolo hacia el fragmento proximal que ha sido atravesado por el trozo sin rosca. Puede ser colocado a través del agujero de una placa.
Un tornillo con rosca completa, cuya extracción es más fácil, fija dos objetos contiguos sin comprimirlos porque los hilos del tornillo los obligan a mantener sus posiciones relativas. Sin embargo, pueden ser utilizados para compresión.
Los tornillos fragmentarios están indicados en la fijación de fracturas articulares y yuxta-articulares para conseguir reducción anatómica y adecuada estabilidad(1, 4-5) (Figura 7 a).
D2. Tornillos sindesmóticos. Son estabiliza-dores de la articulación tibio-peronea distal. Secolocan en forma paralela 1 o 2 cm sobre la superficie articular del tobillo. También puede ser colocada a través de un agujero de una placa de fijación del peroné (Figura 7 b).
D3. Tornillos canulados. Son huecos, permiten una colocación más exacta a través de alambres guías. Cuando son usados para tratar fracturas subcapitales del cuello femoral se ponen tres paralelos, vía percutánea con guía de alambre y apoyo fluoroscópico(1,4) (Figura 7 c,d).
D4. Los tornillos de diseño especial. Son utilizados en ciertas regiones anatómicas específicas.
El de Herbert se utiliza preferentemente en fracturas de escafoides; es canulado, posee roscas de distinto tamaño en sus dos extremos, es liso en el centro y no tiene cabeza. Actúa produciendo compresión de los dos fragmentos entre sí, debido al diferente tamaño de las roscas de ambos extremos (Figura 7 e).
El Acutrak también se usa para tratar fracturas de escafoides, es canulado, sin cabeza, lo que permite su localización intraósea; utiliza el mismo concepto de las roscas diferentes en ambos extremos, pero el hilado es completo, lo que aumenta la capacidad de compresión(2,5) (Figura 7 f).
D5. Los tornillos de anclaje. Más conocidos como anclas metálicas, están diseñados para servir como medios de sujeción de ligamentos, tendones o cápsulas dañadas. Su morfología incluye puntas y ganchos para una mejor fijación al hueso o los tejidos blandos, y facilitar la fijación de los ligamentos al elemento de anclaje y hueso. Pueden ser metálicos o biodegradables(4,8) (Figura 8).
D6. Tornillos de interferencia. Utilizados en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Hay una amplia gama, pero todos tienen por función actuar como elementos de anclaje y fijar los injertos en los túneles óseos femorales y tibiales construidos para tal efecto. Estos tornillos comprimen el injerto contra la pared lateral del túnel, evitando su deslizamiento. Son cortos, anchos, con rosca completa alta y ancha, con cabeza embutida. Pueden ser metálicos o bioabsorbibles(1,5,11-14) (Figura 9 a-f)
D7. El tornillo de compresión dinámica o tornillo dinámico de cadera (Dynamic Hip Screw o DHS) se utiliza en el tratamiento de fracturas intertrocanterianas o pertrocantéreas. Conformado por un tornillo de tracción de gran diámetro, con rosca en su extremo, debe quedar centrado en la cabeza femoral. Va unido a una placa lateral que se fija al hueso con tornillos corticales y que termina en un cilindro hueco donde se aloja el tornillo, que se desliza por el cilindro a medida que se produce la reabsorción ósea, y por la carga del paciente al caminar precozmente. Actúa comprimiendo los fragmentos en el sitio de fractura durante el proceso de consolidación al soportar la carga fisiológica debido a que la cabeza y cuello femorales quedan en un ángulo anatómico, resisten la deformidad angular y permiten la impactación precoz de la fractura. El grado de telescopaje observado en las radiografías de seguimiento es la prueba de esta mayor impactación(1,5,15) (Figura 10).
D8. Los tornillos de compresión dinámica (TCD) condilares. Desarrollados para el tratamiento de fracturas de la región supracondílea, se utilizan también en algunos casos en fracturas subtro-canterianas. Están diseñados según los principios del DHS, son más gruesos y resistentes, y el ángulo placa-cilindro tiende a ser recto(1,16-18) (Figura 11).
E. Placas: Existen diferentes modelos, fabricadas de acero inoxidable o de titanio, tienen varios agujeros y se colocan sobre la superficie de los huesos, aseguradas con tornillos. No necesariamente todos los agujeros son usados. Se clasifican sobre la base de algunos de sus atributos, ya sea forma, diseño de los agujeros, sitio elegido para la fijación o modo de aplicación.
Se utilizan con mayor frecuencia en fracturas de huesos largos, pero también en artrodesis de columna y muñeca. Requieren una incisión quirúrgica más amplia que otros tipos de fijación. Existe la posibilidad de alteración del flujo sanguíneo cortical, debido a la gran superficie de contacto, y de la consolidación, pudiendo reproducirse la fractura al retirar la placa, por atrofia ósea. En general, basan su funcionamiento en tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y contención o sostén(4,5). Existen también algunas de diseño especial.
E1. Las placas de compresión comprimen los extremos de la fractura, se usan para fijar fracturas estables manteniendo la reducción y compresión. La compresión también se puede alcanzar a través de agujeros de diseño especial o por medio de la colocación excéntrica de los tornillos. Se pueden utilizar conjuntamente con tornillos fragmentarios.
Las placas de compresión dinámica (PCD), diseñadas para la compresión axial, son uno de los tipos más utilizados; se reconocen por sus agujeros ovalados para la inserción excéntrica de los tornillos, cuyas paredes son biseladas hacia el piso e inclinadas hacia medial. La zona más débil de estas placas está alrededor de los agujeros ya que es la única zona que se puede doblar(1,4,5) (Figura 12 a, b).
La placa de compresión dinámica de bajo contacto o impacto (LCP) es un tipo de placa de compresión de desarrollo reciente, que se diferencia de la PCD por la forma del corte en su superficie inferior, que disminuye la superficie de aposición alrededor de los agujeros de los tornillos y entre éstos, minimizando la compresión placa-periostio, permitiendo mayor flujo capilar, y ayudando al proceso de cicatrización. Tiene cierto grado de deformación suave y elástica, sin concentrar el estrés alrededor de los agujeros(4) (Figura 12c).
Las placas de reconstrucción maleables son de amplia utilización en fracturas de pelvis, calcáneo y codo. Son arrosariadas por los sacabocados entre los agujeros ovalados, lo que las hace maleables con facilidad en los tres planos, adaptándose a la forma y longitud requeridas en las superficies óseas complejas(1,4) (Figura 12 d).
E2. Las placas de neutralización se colocan sobre un foco de fractura conminuta. Diseñadas para proteger la superficie de la fractura, transmiten las fuerzas de incurvación, torsión y carga axial. Con frecuencia se combinan con tornillos fragmentarios.
E3. Las placas de contención o sostén se usan en fracturas inestables como soporte del hueso delgado cortical periarticular, frente a las fuerzas de compresión o de carga axial, impidiendo su colapso. Se utilizan en radio distal y platillos tibiales (Figura 13).
E4. Placas de diseño especial. La placa «blade» se utiliza en fracturas supracondíleas. Tiene uno de sus extremos con ángulos cercanos a los 900 para adaptarse a las variaciones individuales y con forma de cincel para ser introducido dentro de la metafisis. La placa se fija a la cortical con tornillos(1) (Figura 14).
Las placas de diseño anatómico especial son una amplia gama, diseñadas para fines específicos: la placa condilar 95° para estabilización de fracturas del fémur proximal y distal; la placa condilar de sostén o contención para fémur distal; placa T 4.5 para húmero y tibia proximales; placa T oblicua angulada 3.5 para radio distal, etc.(1) (Figura 15).
Placas con tornillos bloqueados o sistemas de fijación interna. Las placas de diseño convencional, como las ya descritas, siguen siendo de gran utilidad en el tratamiento de fracturas. Sin embargo, se está investigando para el desarrollo de técnicas que utilicen tanto placas como cirugías más biológicas, tratando de minimizar el daño de los tejidos blandos, reducir el uso de injertos y mejorar las tasas de cicatrización. Son las llamadas placas con tornillos bloqueados o sistemas de fijación interna, donde el hilo de la cabeza del tornillo y del agujero de la placa queda en un ángulo fijo dentro de la placa, impidiendo su deslizamiento (Figura 16 a). Actúan de modo similar a los fijadores externos. Se implantan por medio de cirugías mínimamente invasivas, con accesos percutáneos e introducción submuscular. Están indicadas en fracturas peri-articulares con metafisis muy conminutas. Son estudios preliminares y su validación está en curso(4,18-20).
Se han desarrollado dos grupos principales de placas con tornillos bloqueados. El fijador con puntos de contacto o PC-Fix es una placa estrecha, de superficie interna con pequeños puntos elevados para contactarse con la superficie ósea. Se fija al hueso con tornillos unicorticales auto-enroscantes. Diseñada para fracturas de los huesos del antebrazo, se están estudiando modelos para su uso en fracturas de tibia y húmero(21). El sistema de estabilización menos invasivo (LISS) son placas que se ajustan al contorno anatómico de un área específica, con insertos distintos para lados derecho e izquierdo. No necesitan quedar en contacto con el hueso, por lo que no son maleables. Se fija al hueso con tornillos unicorticales bloqueados, y colocada a través de un acceso submuscular mínimamente invasivo. Los sistemas de fijación interna tienen evidentes ventajas sobre las PCD; preservación adecuada del flujo sanguíneo óseo, mayor resistencia a la infección, menos trauma quirúrgico(4, 22, 23) (Figura 16 b).
El informe radiológico de fracturas tratadas
En la práctica diaria nos limitamos a informar «control de tratamiento», «control de consolidación con osteosíntesis metálica», etc. Esto no es un tema menor pues se relaciona con la calidad de la atención global y la información útil entregada a los médicos tratantes, que al no efectuarse nos hace perder credibilidad. Por ende, es de primordial importancia conocer los grupos básicos de elementos de fijación de fracturas, sus características, complicaciones y principios biomecánicos en los que se basa su funcionamiento. Así, se debiera utilizar un lenguaje técnico común con el traumatólogo, tanto desde el punto de vista de los diagnósticos diferenciales como en el seguimiento.
La radiología simple es el método utilizado rutinariamente en el control. Existen algunos aspectos técnicos básicos a considerar en este tipo de examen, destacándose el obtener como mínimo dos placas ortogonales del sitio de fractura. Si esto resulta difícil por la presencia de implantes metálicos, se obtienen proyecciones oblicuas. Es necesario obtener en hueso largo ambas articulaciones e incluir el elemento de OTS completo en la placa. Una leve sobreexposición es útil para evaluar la fijación metálica, siendo la comparación con los exámenes previos, obligatoria.
En algunos casos se puede requerir de TC multicorte con reconstrucciones en distintos planos, que proporciona información relevante frente a preguntas específicas ¿Hay intrusión articular o en la evaluación de sitios anatómicos complejos como la pelvis?(32-34).
La resonancia magnética se utiliza en el control de las reconstrucciones de ligamento cruzado anterior y en el seguimiento, especialmente cuando se sospechan complicaciones, de las reparaciones con materiales reabsorbibles o biodegradables.
El informe radiológico, una vez que la fractura del paciente ha sido reducida, estabilizada y fijada, cambia desde el polo diagnóstico al del seguimiento con descripción del progreso o no de la cicatrización, y la detección de posibles complicaciones en el hueso o los elementos de OTS. Esto lo podemos resumir en cuatro preguntas básicas: ¿Tipo de fijación? ¿Dónde está? ¿Hay consolidación? ¿Signos de infección? También es importante evaluar la indemnidad de los elementos usados (Figura 20).
Agregamos el Anexo 1 como pauta de recomendación a seguir para un informe adecuado a nuestra consideración.
Bibliografía
1. Chew FS, Pappas CN. Radiology of the devices for fracture. Treatment in the extremities. Clin Radiol North Am 1995; 33: 375-389.
2. Benjamin BB, Lund PJ. Orthopaedic devices. In: Hunter TB, Bragg DG eds. Radiographic guide to medical devices and foreign bodies. St. Louis. Mo: Mosby-Year Book, 1994; 348-385.
3. Althausen PL, Hak DJ. Lower extremity traction pins: Indications, technique, and complications. Am J Orthop 2002; 31: 43-47.
4. Taljanovic MS, Jones MD, Ruth JT, Benjamin JD, Sheppard JE, Hunter TB. Fracture Fixation. RadioGraphics 2003; 23: 1569-1590.
5. Slone RM, Heare MM, Van der Griend RA, Montgomery WJ. Orthopaedic fixation devices. RadioGraphics 1991; 11: 823-847.
6. Gugenheim JJ Jr. External fixation in orthopedics. JAMA 2004; 291: 2122-2124.
7. El Hayek T, Daber AA, Meouchy W, Ley P, Chammas N, Griffet J. External fixators in the treatment of fractures in children. J Pediatr Orthop B 2004; 13: 103-109. [ Medline ]
8. Bostman OM. Absorbable implants for fixation of fractures. J Bone Joint Surg Am 1991; 73 A: 148-153.
9. Bechtold JE, Meidt JD, Moed BR,Varecka TF, Bianco PT. The effect of staple size, orientation number on torsional fractures fixation stability. Clin Orthop 1993; 297:210-217.
10. Herscovici D Jr, Saunders DT, Johnson MP, Sanders R, Di Pasquale T. Percutaneous fixation of proximal humeral fractures. Clin Orthop 2000; 375: 97-104.
11. Manaster BJ, Romley K, Newman AP, Mann FA. Knee ligament reconstruction: plain film analysis. Am J Roentgenol 1998; 150: 337-342.
12. Martin D, Martin TL, Brown CH. Anterior cruciate ligament graft fixation. Orthop Clin North Am 2002; 33: 685-696. [ Medline ]
13. Ciccone WJ 2nd Motz C, Tasto JP. Bioabsorbable implants in orthopaedics and clinical applications. J Am Acad Orthop 2001; 9: 280-288.
14. Brand J, Weiler A, Caborn DNM, Brown CH, Johnson DL. Graft Fixation in Cruciate Ligament Reconstruction Am J Sports Med 2000; 28: 761-774. [ Medline ]
15. Verhoftad MH, Werken CvC. DHS ostheosyntesis for stable pertrocanteric fractures with
viernes, 20 de junio de 2008
Aplicaciones de la osteosíntesis en la cirugía de mano
Volumen 2, Número 1 Ene.-Mar. 2006
Director Médico Corporativo Hospitales Star Médica.
Presidente de la Sociedad Michoacana
de Ortopedia y Traumatología AC.
Dirección para correspondencia:
Fernando Padilla Becerra
Virrey de Mendoza No. 2000, Colonia Félix Ireta. Morelia, Mich. 58070
Correo electrónico: fpadillabecerra@hotmail.com
Aplicaciones de la osteosíntesis en la cirugía de mano
Fernando Padilla Becerra*
Objetivos:
a) Analizar las lesiones que ocurren con mayor
frecuencia en los huesos y articulaciones
de la mano.
b) Proponer en forma práctica los tratamientos
más utilizados, enfatizando en aquellos que
requieren osteosíntesis.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas en las manos son frecuentes: comprenden de 15 a 20% de los accidentes laborales. De cada 100 fracturas 50 ocurren en la mano, aunque llegan a considerarse
insignificantes. No obstante, el resultado del tratamiento de una fractura en las manos no siempre es alentador, ya que la principal complicación es la rigidez. Aunque también se pueden presentar otras como: consolidación viciosa, adherencias tendinosas, infecciones, seudoartrosis, distrofia simpático refleja, etc., que pueden generar una limitación funcional muy importante. En ninguna parte del cuerpo la función y el movimiento están tan relacionados con su estructura anatómica como en la mano. Las fracturas desplazadas que consolidan en posición viciosa pueden ser causa de un desequilibrio en el mecanismo flexor y extensor de los dedos, lo que ocasionaría limitación en la movilidad articular, pérdida de fuerza y destreza, así como deformidad y contractura. La estabilidad depende del tipo de fractura y de la integridad del periostio. Una fractura estable se puede mantener con una férula o un aparato de yeso en
posición de “seguridad” o “Intrinsic Plus” que mantiene la muñeca neutra, flexión metacarpo-falángica y extensión de interfalángicas (Figura 1) para mantener los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas y metacarpo-falángicas la máxima longitud y de esta forma evitar que se retraigan, lo que condiciona una disminución en el riesgo de rigidez.
Dentro de las indicaciones para osteosíntesis en la mano están: fracturas inestables o articulares desplazadas, fracturas reducidas inadecuadamente, fracturas expuestas con lesión de tejidos blandos y fracturas múltiples. Las fracturas inestables son aquellas que a pesar de reducirse no se pueden mantener en su sitio y también aquellas que a pesar de la manipulación no pueden ser reducidas.
medigraphic Artemisa
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
Las fracturas inestables simples se pueden mantener con clavillos de Kirschner.
Las fracturas inestables complejas requieren de reducción abierta y fijación
interna, éstas incluyen a todas aquellas fracturas irreductibles en forma cerrada,
conminutas, con pérdida ósea y aquéllas diagnosticadas tardíamente, sobre todo
en pacientes politraumatizados y polifracturados. Los desplazamientos de las
fracturas son determinados por las unidades musculotendinosas que actúan a
través de los fragmentos.
Evaluación de la lesión
Todos los pacientes con una fractura en la mano requieren evaluación especial de
los tejidos blandos, incluso en las pequeñas heridas, ya que puede tratarse de la
exposición de una fractura o de una lesión de paquete vascular y/o nervioso.
A todos los pacientes, inclusive aquellos que han sufrido una fractura menor,
se les debe realizar un examen minucioso de partes blandas, sistema motor,
sensitivo y de tendones en toda la mano.
La deformidad rotacional es más evidente con los dedos semiflexionados para
que se revise el paralelismo de las uñas. Cuando están completamente flexionados
todos los dedos apuntan hacia el tubérculo del escafoides.
La deformidad angular se valora mejor con los dedos extendidos. Los dos factores
que más influyen en el resultado final después de una fractura en la mano son:
1. La severidad del traumatismo
2. El método de tratamiento primario utilizado
Estudios radiológicos
Se debe realizar una evaluación radiológica completa de la mano o por lo menos
incluir las proyecciones dorsopalmar, lateral y oblicua. Pueden hacerse necesarias
proyecciones adicionales, dependiendo de la lesión. Se debe revisar por
completo la radiografía, no sólo la zona lesionada, con la intención de detectar
lesiones asociadas y evaluar la estabilidad de cualquiera de las fracturas en
forma clínica y radiográfica.
Tratamiento
El tratamiento ideal depende de varios factores: los que engloban al paciente y
los que involucran la lesión. En lo que respecta al paciente debe considerarse su
Figura 1. Posición
Intrinsic Plus.
20
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
:rop odarobale FDP
VC ed AS, cidemihparG
arap
acidémoiB arutaretiL :cihpargideM
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
estado de salud general, nivel de actividad, ocupación, mano dominante y las
características de la lesión como el grado de afección a partes blandas y el tipo
de fractura o fracturas. El manejo principal de las lesiones en la mano incluye
una reducción lo más anatómica posible; los esfuerzos deben encaminarse a
limitar el dolor, minimizar las cicatrices e iniciar la movilidad tan pronto como sea
posible. La aplicación de estos principios van a minimizar la rigidez, principal
complicación en las fractura de mano.
Generalmente, las fracturas estables pueden ser tratadas mediante reducción
cerrada e inmovilización de la mano en una posición funcional por un par de
semanas y posteriormente iniciar movilización precoz protegida.
Las fracturas inestables, la mayoría de las veces, requieren tratamiento quirúrgico,
así como las fracturas intraarticulares desplazadas y las fracturas asociadas
a lesiones de partes blandas.
Las fracturas expuestas se consideran generalmente inestables porque han
absorbido la suficiente energía como para romper los tejidos y exponerse a
través de la piel, es muy difícil mantener reducidas este tipo de lesiones a
través de un método cerrado. Cuando las fracturas expuestas se encuentran
en pacientes politraumatizados utilizar una fijación estable facilitará su rehabilitación
integral.
Las fracturas expuestas en la mano son diferentes a las expuestas en cualquier
otra parte del organismo, una fractura en el metacarpiano o falange no es
una pequeña fractura de tibia, son diferentes por el excelente aporte sanguíneo
en la mano, incluso la clasificación de Gustillo no se adapta perfectamente a
este tipo de lesiones.
Factores de mal pronóstico
Los pacientes mayores de 50 años con enfermedades metabólicas o sistémicas,
como la diabetes o padecimientos que requieran terapia con corticoides,
tienen un pronóstico más sombrío, al igual que aquéllos con fracturas
en las que existen pérdidas óseas intraarticulares y daño extenso de
tejidos blandos.
Un manejo deficiente de la pérdida o daño cutáneo con inmovilización prolongada
seguramente tendrá un mal resultado funcional.
FRACTURAS DE FALANGE DISTAL
Estas fracturas son muy comunes, generalmente son resultado de una lesión
por machacamiento, a menudo la fractura se acompaña de daño significativo al
pulpejo o al lecho ungueal. Después de reconstruidas las partes blandas deben
utilizarse férulas que inmovilicen lo menos posible, que sólo involucren la articulación
interfalángica distal (IFD) para no causar rigidez a la interfalángica proximal
(IFP). Las lesiones de la falange distal cursan con mucha morbilidad, principalmente
problemas relacionados con complicaciones de partes blandas como
pérdida de la sensibilidad, pérdida de tejido del pulpejo, neuromas y deformidades
de las uñas.
21
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
FRACTURAS DE FALANGE MEDIA Y PROXIMAL
Las fracturas inestables de la falange proximal se caracterizan por un ápex angulado
anteriormente debido a la tracción que como rienda ejercen los músculos
interóseos sobre el fragmento proximal. La angulación palmar acorta la longitud
de la falange proximal y compromete la función del aparato extensor, lo que ocasiona
dificultad para la extensión de la articulación interfalángica proximal (IFP).
Las fracturas de la falange media que ocurren distales a la inserción del tendón
del flexor superficial angulan el ápex anteriormente debido a la tracción del
flexor superficial de los dedos sobre el fragmento proximal y tracciona el mecanismo
extensor que extiende la articulación interfalángica distal (IFD).
Las fracturas inestables de la falange intermedia que se presentan en el segmento
proximal a la inserción del flexor superficial angulan el ápex dorsalmente
debido a la tracción que ejerce la bandeleta central sobre el fragmento proximal
y la tracción del flexor superficial sobre el fragmento distal.
La reducción cerrada y la inmovilización externa generalmente se consideran sólo
en fracturas estables no desplazadas o mínimamente desplazadas. Una vez que verifique
que su reducción es estable y se encuentra debidamente inmovilizada, tome
estudios radiológicos cada semana durante tres semanas para verificar la reducción.
No debe haber desplazamientos, acortamientos, angulaciones ni rotaciones.
Cuando se puede realizar una reducción cerrada pero es difícil de mantener, se
coloca un clavillo de Kirschner percutáneo para lograr la estabilidad (Figura 2).
Cuando no es posible realizar la
reducción en forma cerrada, se decide
entonces hacerla abierta y utilizar
alguna técnica de fijación interna
como clavos de Kirschner, alambre,
tornillos, placas y tornillos de minifragmentos
(Figura 3).
La fijación externa se utiliza en el
tratamiento de las fracturas expuestas
contaminadas, fracturas asociadas
a daño de partes blandas y fracturas
con pérdida ósea.
FRACTURAS DE METACARPIANOS
Las fracturas del cuello de los metacarpianos
deben ser reducidas ante
cualquier deformidad rotacional o lateral,
no hay un acuerdo general sobre
el grado de deformidad o angulación
sagital que se permita. En la mayoría
de los casos, las angulaciones hasta
Figura 2. Fx falange media. de 70° no repercuten funcionalmente.
22
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
Tratamiento
El tratamiento oscila desde
una férula en flexión
metacarpofalángica con
articulaciones interfalángicas
libres hasta intentar
la reducción abierta
o cerrada y estabilización
con un clavillo de
Kirschner, sobre todo en
los casos de conminución
palmar. Jamás deben
inmovilizarse las falanges
en flexión.
La reducción abierta
y estabilización interna
con placa de minifragmentos
es requerida
cuando la fractura es
irreducible por métodos cerrados (Figura 4).
Las fracturas de la diáfisis de los metacarpianos tienen angulación dorsal del
ápex y acortamiento debido a la tracción que ejercen los músculos interóseos.
Los ligamentos intermetacarpales previenen un acortamiento mayor a 3 ó 4 mm.
Sin embargo, se aceptan hasta 5 mm de acortamiento sin repercusión funcional.
Las alteraciones en la rotación pueden ser reducidas perfectamente.
Cuando se trata del índice y dedo medio se procura realizar reducciones anatómicas;
sin embargo, también se aceptan hasta 5 mm de acortamiento.
El tratamiento en el caso de las fracturas estables es una férula o aparato de
yeso en posición de seguridad (flexión en la MF y extensión IF).
El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos en los que el manejo
conservador ha fracasado, para fracturas expuestas, para fracturas múltiples,
cuando hay lesión de partes blandas y/o pérdidas óseas. El enclavado
percutáneo y la fijación externa son de utilidad en el caso de las fracturas
expuestas, de lo contrario se pueden utilizar implantes de minifragmentos para
fijación interna.
Figura 3. Osteosíntesis con placas de minifragmentos.
Figura 4. Osteosíntesis de metacarpianos.
23
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
DEDO EN MARTILLO
El dedo en martillo se presenta por una fractura
interarticular de la falange distal con desinserción
del mecanismo extensor y hay tres posibilidades
de patrón fracturario: 1) fractura no
desplazada, 2) fractura con desplazamiento significativo,
3) subluxación interfalángica.
En cuanto al tratamiento, lo más recomendable
es que sea cerrado con inmovilización
de la articulación interfalángica distal (IFD) en
extensión durante 5 semanas, permitiendo movilidad
libre de la articulación interfalángica
proximal. En estos casos la reducción abierta
y fijación interna es un procedimiento demandante
con alta morbilidad.
LUXACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL
En una luxación interfalángica proximal puede
resultar lesionado el fibrocartílago que se inserta
en la base palmar de la falange media y los
ligamentos colaterales. En los casos en que no
hubo lesión ósea (Figura 5) la articulación generalmente es estable después de la
reducción, la cual se realiza con tracción longitudinal bajo anestesia regional.
Después de la reducción se coloca una férula dorsal que permita la flexión
activa pero que impida la hiperextensión. Las consecuencias más frecuentes
son edema crónico, dolor y limitación funcional de la interfalángica proximal (IFP),
por lo que es importante hacer del conocimiento de los pacientes que estas
molestias se pueden prolongar por meses.
FRACTURA LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL
Esta es una lesión muy importante que ocurre cuando el trauma axial es combinado
con otras fuerzas, se fractura la superficie articular palmar de la base de la
falange media, generalmente multifragmentada, y en ocasiones se luxa la articulación
IFP. Esta es una lesión frecuentemente difícil de manejar y puede ser
responsable de la incapacidad funcional permanente del dedo.
La maniobra de reducción consiste en aplicar tracción longitudinal sobre el
dedo afectado. Posteriormente es imprescindible realizar una proyección radiológica
lateral verdadera de la articulación IFP para detectar cualquier incongruencia
articular en la relación entre la falange proximal y media (Figura 6).
Cuando la reducción es posible el tratamiento resulta un tanto paradójico, ya
que se tiene que instalar una férula que por un lado bloquee la extensión a 100°
y por otro que permita la flexión activa. La fractura, por lo general, compromete
Figura 5. Luxación IFP.
24
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
por lo menos 60% de la superficie articular y para que el tratamiento
sea exitoso se requiere que la articulación sea estable,
lo que se logra instalando una férula con pocos grados de flexión
para bloquear la extensión por arriba de este punto y permitir la
flexión libremente. A medida que va cicatrizando, los grados de
bloqueo de extensión se van disminuyendo hasta lograr la extensión
completa del dedo afectado (Figura 7).
Cuando no es posible hacer la reducción por métodos cerrados
o cuando la fractura tiene un fragmento mayor, el tratamiento
será reducción abierta y fijación interna, con el inconveniente
de que casi siempre quedará rigidez articular como consecuencia
de esta fijación.
Los fijadores externos y la tracción dinámica, como la propuesta
por Shenk, pueden ser útiles para alinear fragmentos conminuidos.
Se pueden esperar resultados satisfactorios si se mantiene
la reducción articular mientras se realiza la movilización.
La artroplastia del fibrocartílago palmar es un procedimiento
de salvamento para lesiones crónicas o para los casos en los
que han fallado otros métodos.
FRACTURAS CONDÍLEAS DE LAS FALANGES PROXIMAL Y DISTAL
Estas fracturas son intraarticulares y
generalmente tienden a desplazarse
(Figura 8).
Se tratan mediante reducción
abierta y fijación interna para restaurar
la congruencia articular y después
de un esquema serio de rehabilitación
recuperar los arcos de
movilidad.
FRACTURAS LUXACIONES CARPOMETACARPIANAS
El 70% de las lesiones ocurren en
la articulación del ganchoso con el
quinto metacarpiano. La porción radial
del quinto metacarpiano generalmente
permanece unida al ganchoso,
la tracción permanente de los
tendones cubitales anterior, posterior
y del abductor del quinto dedo
contribuyen al desplazamiento
Figura 7. Manejo conservador. proximal del metacarpiano.
Figura 6.
25
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
Se requieren radiografías de buena calidad en proyecciones AP, lateral y oblicuas,
y ocasionalmente se requieren tomografías para evaluar mejor la magnitud
de la lesión.
Tratamiento
Este tipo de lesión se puede reducir con facilidad en forma cerrada, pero es
difícil de mantener sin alguna fijación suplementaria como puede ser mediante
clavillos de Kirschner (Figura 9). Se debe tener especial cuidado en la reducción
de la diáfisis del metacarpiano para recuperar la longitud normal de este rayo.
LESIONES DEL PULGAR
Se requiere de estabilidad en el pulgar
para lograr la prensión y una pinza
poderosa. En el caso de fracturas
proximales generalmente el ápex de
la desviación es radial, se pueden
permitir hasta 30° de angulación. La
reducción cerrada es posible pero
difícil de mantener, por lo que serán
necesarios uno o dos clavillos de
Kirschner para mantenerla reducida.
LESIONES ARTICULARES CARPOMETACARPIANAS
DEL PULGAR
Las fracturas de Bennett (Figura 10)
son lesiones articulares con un pequeño
fragmento palmar unido al segundo
metacarpiano. Las fracturas
de Rolando son de más alta energía,
por lo que presentan conminu-
Figura 9. Luxación carpo-metacarpiana.
Figura 8. Fractura condílea.
26
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
Figura 10. Fractura luxación de Bennett.
ción de la base del pulgar adoptando
formas de “T” o “Y”.
El fragmento palmar se mantiene
unido al ligamento oblicuo anterior
del trapecio. La base del metacarpiano
y la diáfisis se desplazan dorsal y
radialmente por la tracción del tendón
del abductor largo del pulgar.
Tratamiento
La estabilización de la fractura de
Bennett se consigue generalmente
después de la reducción cerrada, con
la fijación de un clavillo dirigido al
fragmento estable, al trapecio y/o al
segundo metacarpiano.
En ocasiones se requiere de reducción
abierta y fijación interna con tornillos (Figura 11) o con miniplacas y
tornillos de 1.5 mm (Figura 12). En fracturas articulares se recomienda reducción
anatómica para evitar en lo posible la artritis postraumática.
La fractura de Rolando generalmente ocurre por carga axial que multifragmenta
la superficie articular de la base del primer metacarpiano, los patrones
de fractura suelen ser en “T” o en “Y” y tienen tres o más fragmentos que si
no están desplazados se pueden contener con clavillos percutáneos intrafocales.
Si hay desplazamiento, lo recomendable será la reducción abierta y
fijación interna con clavillos, tornillo de compresión interfragmentaria o miniplaca
de sostén.
En resumen, las lesiones en la mano son muy comunes y ninguna de ellas se
debe considerar insignificante sólo porque ocurren en huesos pequeños, todas
Figura 11.
27
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
se deben acompañar de una rehabilitación intensiva si es que han sido tratadas
correctamente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Méndez L, Padilla F. Método de estabilización interna para fractura diafisiaria de metacarpiano
único. Rev Mex Ortop Traum 1995; 9(3): 131-133.
2. Padilla F. Relación entre las lesiones de mano y el coeficiente intelectual de los pacientes. Tesis de
subespecialidad, UNAM, 1989.
3. Padilla F, Aviña J. Traumatismo de mano. En: Lesiones por accidentes. México: McGraw Hill-Interamericana,
1998: 145-181.
4. Schenck RR. Dynamic traction and early passive movements for fractures of the proximal interphalangeal
joint. J Hand Surg Am 1986; 11(6): 850-858.
Figura 12. Fractura luxación de Rolando.
Director Médico Corporativo Hospitales Star Médica.
Presidente de la Sociedad Michoacana
de Ortopedia y Traumatología AC.
Dirección para correspondencia:
Fernando Padilla Becerra
Virrey de Mendoza No. 2000, Colonia Félix Ireta. Morelia, Mich. 58070
Correo electrónico: fpadillabecerra@hotmail.com
Aplicaciones de la osteosíntesis en la cirugía de mano
Fernando Padilla Becerra*
Objetivos:
a) Analizar las lesiones que ocurren con mayor
frecuencia en los huesos y articulaciones
de la mano.
b) Proponer en forma práctica los tratamientos
más utilizados, enfatizando en aquellos que
requieren osteosíntesis.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas en las manos son frecuentes: comprenden de 15 a 20% de los accidentes laborales. De cada 100 fracturas 50 ocurren en la mano, aunque llegan a considerarse
insignificantes. No obstante, el resultado del tratamiento de una fractura en las manos no siempre es alentador, ya que la principal complicación es la rigidez. Aunque también se pueden presentar otras como: consolidación viciosa, adherencias tendinosas, infecciones, seudoartrosis, distrofia simpático refleja, etc., que pueden generar una limitación funcional muy importante. En ninguna parte del cuerpo la función y el movimiento están tan relacionados con su estructura anatómica como en la mano. Las fracturas desplazadas que consolidan en posición viciosa pueden ser causa de un desequilibrio en el mecanismo flexor y extensor de los dedos, lo que ocasionaría limitación en la movilidad articular, pérdida de fuerza y destreza, así como deformidad y contractura. La estabilidad depende del tipo de fractura y de la integridad del periostio. Una fractura estable se puede mantener con una férula o un aparato de yeso en
posición de “seguridad” o “Intrinsic Plus” que mantiene la muñeca neutra, flexión metacarpo-falángica y extensión de interfalángicas (Figura 1) para mantener los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas y metacarpo-falángicas la máxima longitud y de esta forma evitar que se retraigan, lo que condiciona una disminución en el riesgo de rigidez.
Dentro de las indicaciones para osteosíntesis en la mano están: fracturas inestables o articulares desplazadas, fracturas reducidas inadecuadamente, fracturas expuestas con lesión de tejidos blandos y fracturas múltiples. Las fracturas inestables son aquellas que a pesar de reducirse no se pueden mantener en su sitio y también aquellas que a pesar de la manipulación no pueden ser reducidas.
medigraphic Artemisa
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
Las fracturas inestables simples se pueden mantener con clavillos de Kirschner.
Las fracturas inestables complejas requieren de reducción abierta y fijación
interna, éstas incluyen a todas aquellas fracturas irreductibles en forma cerrada,
conminutas, con pérdida ósea y aquéllas diagnosticadas tardíamente, sobre todo
en pacientes politraumatizados y polifracturados. Los desplazamientos de las
fracturas son determinados por las unidades musculotendinosas que actúan a
través de los fragmentos.
Evaluación de la lesión
Todos los pacientes con una fractura en la mano requieren evaluación especial de
los tejidos blandos, incluso en las pequeñas heridas, ya que puede tratarse de la
exposición de una fractura o de una lesión de paquete vascular y/o nervioso.
A todos los pacientes, inclusive aquellos que han sufrido una fractura menor,
se les debe realizar un examen minucioso de partes blandas, sistema motor,
sensitivo y de tendones en toda la mano.
La deformidad rotacional es más evidente con los dedos semiflexionados para
que se revise el paralelismo de las uñas. Cuando están completamente flexionados
todos los dedos apuntan hacia el tubérculo del escafoides.
La deformidad angular se valora mejor con los dedos extendidos. Los dos factores
que más influyen en el resultado final después de una fractura en la mano son:
1. La severidad del traumatismo
2. El método de tratamiento primario utilizado
Estudios radiológicos
Se debe realizar una evaluación radiológica completa de la mano o por lo menos
incluir las proyecciones dorsopalmar, lateral y oblicua. Pueden hacerse necesarias
proyecciones adicionales, dependiendo de la lesión. Se debe revisar por
completo la radiografía, no sólo la zona lesionada, con la intención de detectar
lesiones asociadas y evaluar la estabilidad de cualquiera de las fracturas en
forma clínica y radiográfica.
Tratamiento
El tratamiento ideal depende de varios factores: los que engloban al paciente y
los que involucran la lesión. En lo que respecta al paciente debe considerarse su
Figura 1. Posición
Intrinsic Plus.
20
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
:rop odarobale FDP
VC ed AS, cidemihparG
arap
acidémoiB arutaretiL :cihpargideM
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
estado de salud general, nivel de actividad, ocupación, mano dominante y las
características de la lesión como el grado de afección a partes blandas y el tipo
de fractura o fracturas. El manejo principal de las lesiones en la mano incluye
una reducción lo más anatómica posible; los esfuerzos deben encaminarse a
limitar el dolor, minimizar las cicatrices e iniciar la movilidad tan pronto como sea
posible. La aplicación de estos principios van a minimizar la rigidez, principal
complicación en las fractura de mano.
Generalmente, las fracturas estables pueden ser tratadas mediante reducción
cerrada e inmovilización de la mano en una posición funcional por un par de
semanas y posteriormente iniciar movilización precoz protegida.
Las fracturas inestables, la mayoría de las veces, requieren tratamiento quirúrgico,
así como las fracturas intraarticulares desplazadas y las fracturas asociadas
a lesiones de partes blandas.
Las fracturas expuestas se consideran generalmente inestables porque han
absorbido la suficiente energía como para romper los tejidos y exponerse a
través de la piel, es muy difícil mantener reducidas este tipo de lesiones a
través de un método cerrado. Cuando las fracturas expuestas se encuentran
en pacientes politraumatizados utilizar una fijación estable facilitará su rehabilitación
integral.
Las fracturas expuestas en la mano son diferentes a las expuestas en cualquier
otra parte del organismo, una fractura en el metacarpiano o falange no es
una pequeña fractura de tibia, son diferentes por el excelente aporte sanguíneo
en la mano, incluso la clasificación de Gustillo no se adapta perfectamente a
este tipo de lesiones.
Factores de mal pronóstico
Los pacientes mayores de 50 años con enfermedades metabólicas o sistémicas,
como la diabetes o padecimientos que requieran terapia con corticoides,
tienen un pronóstico más sombrío, al igual que aquéllos con fracturas
en las que existen pérdidas óseas intraarticulares y daño extenso de
tejidos blandos.
Un manejo deficiente de la pérdida o daño cutáneo con inmovilización prolongada
seguramente tendrá un mal resultado funcional.
FRACTURAS DE FALANGE DISTAL
Estas fracturas son muy comunes, generalmente son resultado de una lesión
por machacamiento, a menudo la fractura se acompaña de daño significativo al
pulpejo o al lecho ungueal. Después de reconstruidas las partes blandas deben
utilizarse férulas que inmovilicen lo menos posible, que sólo involucren la articulación
interfalángica distal (IFD) para no causar rigidez a la interfalángica proximal
(IFP). Las lesiones de la falange distal cursan con mucha morbilidad, principalmente
problemas relacionados con complicaciones de partes blandas como
pérdida de la sensibilidad, pérdida de tejido del pulpejo, neuromas y deformidades
de las uñas.
21
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
FRACTURAS DE FALANGE MEDIA Y PROXIMAL
Las fracturas inestables de la falange proximal se caracterizan por un ápex angulado
anteriormente debido a la tracción que como rienda ejercen los músculos
interóseos sobre el fragmento proximal. La angulación palmar acorta la longitud
de la falange proximal y compromete la función del aparato extensor, lo que ocasiona
dificultad para la extensión de la articulación interfalángica proximal (IFP).
Las fracturas de la falange media que ocurren distales a la inserción del tendón
del flexor superficial angulan el ápex anteriormente debido a la tracción del
flexor superficial de los dedos sobre el fragmento proximal y tracciona el mecanismo
extensor que extiende la articulación interfalángica distal (IFD).
Las fracturas inestables de la falange intermedia que se presentan en el segmento
proximal a la inserción del flexor superficial angulan el ápex dorsalmente
debido a la tracción que ejerce la bandeleta central sobre el fragmento proximal
y la tracción del flexor superficial sobre el fragmento distal.
La reducción cerrada y la inmovilización externa generalmente se consideran sólo
en fracturas estables no desplazadas o mínimamente desplazadas. Una vez que verifique
que su reducción es estable y se encuentra debidamente inmovilizada, tome
estudios radiológicos cada semana durante tres semanas para verificar la reducción.
No debe haber desplazamientos, acortamientos, angulaciones ni rotaciones.
Cuando se puede realizar una reducción cerrada pero es difícil de mantener, se
coloca un clavillo de Kirschner percutáneo para lograr la estabilidad (Figura 2).
Cuando no es posible realizar la
reducción en forma cerrada, se decide
entonces hacerla abierta y utilizar
alguna técnica de fijación interna
como clavos de Kirschner, alambre,
tornillos, placas y tornillos de minifragmentos
(Figura 3).
La fijación externa se utiliza en el
tratamiento de las fracturas expuestas
contaminadas, fracturas asociadas
a daño de partes blandas y fracturas
con pérdida ósea.
FRACTURAS DE METACARPIANOS
Las fracturas del cuello de los metacarpianos
deben ser reducidas ante
cualquier deformidad rotacional o lateral,
no hay un acuerdo general sobre
el grado de deformidad o angulación
sagital que se permita. En la mayoría
de los casos, las angulaciones hasta
Figura 2. Fx falange media. de 70° no repercuten funcionalmente.
22
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
Tratamiento
El tratamiento oscila desde
una férula en flexión
metacarpofalángica con
articulaciones interfalángicas
libres hasta intentar
la reducción abierta
o cerrada y estabilización
con un clavillo de
Kirschner, sobre todo en
los casos de conminución
palmar. Jamás deben
inmovilizarse las falanges
en flexión.
La reducción abierta
y estabilización interna
con placa de minifragmentos
es requerida
cuando la fractura es
irreducible por métodos cerrados (Figura 4).
Las fracturas de la diáfisis de los metacarpianos tienen angulación dorsal del
ápex y acortamiento debido a la tracción que ejercen los músculos interóseos.
Los ligamentos intermetacarpales previenen un acortamiento mayor a 3 ó 4 mm.
Sin embargo, se aceptan hasta 5 mm de acortamiento sin repercusión funcional.
Las alteraciones en la rotación pueden ser reducidas perfectamente.
Cuando se trata del índice y dedo medio se procura realizar reducciones anatómicas;
sin embargo, también se aceptan hasta 5 mm de acortamiento.
El tratamiento en el caso de las fracturas estables es una férula o aparato de
yeso en posición de seguridad (flexión en la MF y extensión IF).
El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos en los que el manejo
conservador ha fracasado, para fracturas expuestas, para fracturas múltiples,
cuando hay lesión de partes blandas y/o pérdidas óseas. El enclavado
percutáneo y la fijación externa son de utilidad en el caso de las fracturas
expuestas, de lo contrario se pueden utilizar implantes de minifragmentos para
fijación interna.
Figura 3. Osteosíntesis con placas de minifragmentos.
Figura 4. Osteosíntesis de metacarpianos.
23
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
DEDO EN MARTILLO
El dedo en martillo se presenta por una fractura
interarticular de la falange distal con desinserción
del mecanismo extensor y hay tres posibilidades
de patrón fracturario: 1) fractura no
desplazada, 2) fractura con desplazamiento significativo,
3) subluxación interfalángica.
En cuanto al tratamiento, lo más recomendable
es que sea cerrado con inmovilización
de la articulación interfalángica distal (IFD) en
extensión durante 5 semanas, permitiendo movilidad
libre de la articulación interfalángica
proximal. En estos casos la reducción abierta
y fijación interna es un procedimiento demandante
con alta morbilidad.
LUXACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL
En una luxación interfalángica proximal puede
resultar lesionado el fibrocartílago que se inserta
en la base palmar de la falange media y los
ligamentos colaterales. En los casos en que no
hubo lesión ósea (Figura 5) la articulación generalmente es estable después de la
reducción, la cual se realiza con tracción longitudinal bajo anestesia regional.
Después de la reducción se coloca una férula dorsal que permita la flexión
activa pero que impida la hiperextensión. Las consecuencias más frecuentes
son edema crónico, dolor y limitación funcional de la interfalángica proximal (IFP),
por lo que es importante hacer del conocimiento de los pacientes que estas
molestias se pueden prolongar por meses.
FRACTURA LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL
Esta es una lesión muy importante que ocurre cuando el trauma axial es combinado
con otras fuerzas, se fractura la superficie articular palmar de la base de la
falange media, generalmente multifragmentada, y en ocasiones se luxa la articulación
IFP. Esta es una lesión frecuentemente difícil de manejar y puede ser
responsable de la incapacidad funcional permanente del dedo.
La maniobra de reducción consiste en aplicar tracción longitudinal sobre el
dedo afectado. Posteriormente es imprescindible realizar una proyección radiológica
lateral verdadera de la articulación IFP para detectar cualquier incongruencia
articular en la relación entre la falange proximal y media (Figura 6).
Cuando la reducción es posible el tratamiento resulta un tanto paradójico, ya
que se tiene que instalar una férula que por un lado bloquee la extensión a 100°
y por otro que permita la flexión activa. La fractura, por lo general, compromete
Figura 5. Luxación IFP.
24
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
por lo menos 60% de la superficie articular y para que el tratamiento
sea exitoso se requiere que la articulación sea estable,
lo que se logra instalando una férula con pocos grados de flexión
para bloquear la extensión por arriba de este punto y permitir la
flexión libremente. A medida que va cicatrizando, los grados de
bloqueo de extensión se van disminuyendo hasta lograr la extensión
completa del dedo afectado (Figura 7).
Cuando no es posible hacer la reducción por métodos cerrados
o cuando la fractura tiene un fragmento mayor, el tratamiento
será reducción abierta y fijación interna, con el inconveniente
de que casi siempre quedará rigidez articular como consecuencia
de esta fijación.
Los fijadores externos y la tracción dinámica, como la propuesta
por Shenk, pueden ser útiles para alinear fragmentos conminuidos.
Se pueden esperar resultados satisfactorios si se mantiene
la reducción articular mientras se realiza la movilización.
La artroplastia del fibrocartílago palmar es un procedimiento
de salvamento para lesiones crónicas o para los casos en los
que han fallado otros métodos.
FRACTURAS CONDÍLEAS DE LAS FALANGES PROXIMAL Y DISTAL
Estas fracturas son intraarticulares y
generalmente tienden a desplazarse
(Figura 8).
Se tratan mediante reducción
abierta y fijación interna para restaurar
la congruencia articular y después
de un esquema serio de rehabilitación
recuperar los arcos de
movilidad.
FRACTURAS LUXACIONES CARPOMETACARPIANAS
El 70% de las lesiones ocurren en
la articulación del ganchoso con el
quinto metacarpiano. La porción radial
del quinto metacarpiano generalmente
permanece unida al ganchoso,
la tracción permanente de los
tendones cubitales anterior, posterior
y del abductor del quinto dedo
contribuyen al desplazamiento
Figura 7. Manejo conservador. proximal del metacarpiano.
Figura 6.
25
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
Se requieren radiografías de buena calidad en proyecciones AP, lateral y oblicuas,
y ocasionalmente se requieren tomografías para evaluar mejor la magnitud
de la lesión.
Tratamiento
Este tipo de lesión se puede reducir con facilidad en forma cerrada, pero es
difícil de mantener sin alguna fijación suplementaria como puede ser mediante
clavillos de Kirschner (Figura 9). Se debe tener especial cuidado en la reducción
de la diáfisis del metacarpiano para recuperar la longitud normal de este rayo.
LESIONES DEL PULGAR
Se requiere de estabilidad en el pulgar
para lograr la prensión y una pinza
poderosa. En el caso de fracturas
proximales generalmente el ápex de
la desviación es radial, se pueden
permitir hasta 30° de angulación. La
reducción cerrada es posible pero
difícil de mantener, por lo que serán
necesarios uno o dos clavillos de
Kirschner para mantenerla reducida.
LESIONES ARTICULARES CARPOMETACARPIANAS
DEL PULGAR
Las fracturas de Bennett (Figura 10)
son lesiones articulares con un pequeño
fragmento palmar unido al segundo
metacarpiano. Las fracturas
de Rolando son de más alta energía,
por lo que presentan conminu-
Figura 9. Luxación carpo-metacarpiana.
Figura 8. Fractura condílea.
26
Ortho-tips Vol. 2 No. 1 2006
MG
edigraphic.com
Figura 10. Fractura luxación de Bennett.
ción de la base del pulgar adoptando
formas de “T” o “Y”.
El fragmento palmar se mantiene
unido al ligamento oblicuo anterior
del trapecio. La base del metacarpiano
y la diáfisis se desplazan dorsal y
radialmente por la tracción del tendón
del abductor largo del pulgar.
Tratamiento
La estabilización de la fractura de
Bennett se consigue generalmente
después de la reducción cerrada, con
la fijación de un clavillo dirigido al
fragmento estable, al trapecio y/o al
segundo metacarpiano.
En ocasiones se requiere de reducción
abierta y fijación interna con tornillos (Figura 11) o con miniplacas y
tornillos de 1.5 mm (Figura 12). En fracturas articulares se recomienda reducción
anatómica para evitar en lo posible la artritis postraumática.
La fractura de Rolando generalmente ocurre por carga axial que multifragmenta
la superficie articular de la base del primer metacarpiano, los patrones
de fractura suelen ser en “T” o en “Y” y tienen tres o más fragmentos que si
no están desplazados se pueden contener con clavillos percutáneos intrafocales.
Si hay desplazamiento, lo recomendable será la reducción abierta y
fijación interna con clavillos, tornillo de compresión interfragmentaria o miniplaca
de sostén.
En resumen, las lesiones en la mano son muy comunes y ninguna de ellas se
debe considerar insignificante sólo porque ocurren en huesos pequeños, todas
Figura 11.
27
Padilla Becerra F. Osteosíntesis en cirugía de mano
edigraphic.com
se deben acompañar de una rehabilitación intensiva si es que han sido tratadas
correctamente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Méndez L, Padilla F. Método de estabilización interna para fractura diafisiaria de metacarpiano
único. Rev Mex Ortop Traum 1995; 9(3): 131-133.
2. Padilla F. Relación entre las lesiones de mano y el coeficiente intelectual de los pacientes. Tesis de
subespecialidad, UNAM, 1989.
3. Padilla F, Aviña J. Traumatismo de mano. En: Lesiones por accidentes. México: McGraw Hill-Interamericana,
1998: 145-181.
4. Schenck RR. Dynamic traction and early passive movements for fractures of the proximal interphalangeal
joint. J Hand Surg Am 1986; 11(6): 850-858.
Figura 12. Fractura luxación de Rolando.
ESTRUCTURA Y FUNCION DEL HUESO NORMAL
Dr. Sergio Serrano
3 DINAMICA DEL HUESO
El esqueleto , a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas más dinámicos del organismo y presenta fenómenos de crecimiento, modelado, remodelado y reparación.
3.1 Crecimiento óseo
El crecimiento óseo se inicia en la vida embrionaria y sigue hasta la pubertad. El crecimiento en longitud se efectúa mediante la adición de hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa de crecimiento o fisis2.
La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla intercalada entre la epífisis y la diáfisis. En la placa de crecimiento se distinguen dos regiones, una central y otra periférica. La región central está constituida por cartílago hialino en el que se distinguen, desde la epífisis a la diáfisis, cuatro zonas: zona germinal, zona proliferativa, zona de cartílago hipertrófico y zona de cartílago calcificado2.
Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona más cercana a la epífisis. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular
Zona proliferativa: Se halla constituida por células cartilaginosas en forma de cuña cuyo eje mayor es perpendicular al del hueso. Estas células se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona también se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular. Las células de cada columna parecen dividirse al unísono pero de manera asicrónica con respecto a las de las columnas restantes.
Zona de cartílago hipertrófico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren forma redondeada y su tamaño aumenta a medida que se alejan de la epífisis.
Zona de cartílago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El núcleo de los condrocitos pierde cromatina (cariolisis) y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito. Sobre esta matriz calcificada los osteoblastos del estroma de la medula diafisaria depositarán hueso plexiforme (osificación de tipo endocondral). En el curso del modelado óseo este hueso inmaduro será sustituido por hueso laminar.
La región periférica de la placa de crecimiento se denomina zona de Ranvier. Esta zona es un anillo de sección triangular y base externa que rodea la región central de la fisis. La zona de Ranvier se halla constituida por células inmaduras con diferenciación condroblástica y osteoblástica. Las primeras podrían contribuir al crecimiento circunferencial de la placa de crecimiento y las segundas podrían contribuir al crecimiento en longitud de la cortical diafisaria.
El crecimiento en espesor del hueso se logra mediante la aposición concéntrica subperióstica de tejido óseo. Las células de la capa mas interna del periostio se diferencian en osteoblastos que depositan hueso directamente sobre la superficie externa de la cortical diafisaria (osificación de tipo intramembranoso).
El crecimiento oseo22 depende de factores genéticos y se halla influido por factores sistémicos (hormonas) y locales. Las hormonas que intervienen en el control del crecimiento óseo se pueden dividir en cuatro grupos:
- Hormonas necesarias para el crecimiento: hormona de crecimiento, hormona tiroidea, insulina.
- Hormonas inhibidoras del crecimiento: cortisol
- Hormonas activadoras de la maduración: hormonas sexuales
- Vitamina D y Hormona paratiroidea
Los factores locales que pueden influir sobre el crecimiento son de tipo nervioso y de tipo mecánico. Se desconoce el mecanismo por el que el sistema nervioso interviene sobre el crecimiento óseo. Se ha sugerido que podría intervenir de manera indirecta a través del control del flujo sanguineo. El resultado de la acción de las fuerzas mecánicas depende de su intensidad así como de su dirección y sentido. Las fuerzas de compresión paralelas a la dirección del crecimiento disminuyen la actividad de la fisis. Las fuerzas de tracción paralelas a la dirección del crecimiento si son de pequeña intensidad pueden incrementar ligeramente el crecimiento pero si son de gran magnitud pueden causar epifisiolisis ó fusión prematura. Las fuerzas perpendiculares a la dirección del crecimiento producen un efecto deformante que es directamente proporcional a la fuerza aplicada e inversamente proporcional al diámetro del hueso.
3.2 Modelado óseo
En las metáfisis22, el crecimiento óseo se asocia a fenómenos de reabsorción en la superficie externa y de formación en la interna, mientras que, en las diáfisis, ocurre lo contrario. Este proceso se denomina modelado óseo y permite que los distintos huesos conserven su forma durante el proceso de crecimiento. Asimismo el modelado óseo es el mecanismo que permite una renovación constante del esqueleto antes de que cese el crecimiento Las alteraciones del modelado pueden causar deformidades óseas.
El modelado esta programado geneticamente pero es probable que existan factores mecánicos de carácter local que pueden influir sobre el mismo. En este sentido existen datos experimentales que sugieren que la tensión que ejerce el manguito perióstico sobre ambos extremos óseos es un factor que contribuye a que aparezcan osteoclastos sobre la superficie externa del cono metafisario23.
3.3 Remodelado óseo
En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente. Esta cifra es superior en el joven e inferior en el anciano24. El remodelado óseo se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de tres fases: reabsorción, reposo o inversión y formación. En la fase de reabsorción, un grupo de osteoclastos se diferencia a partir de sus precursores y erosiona una superficie ósea dando lugar a imágenes en sacabocados conocidas como lagunas de Howship (John Howship, 1781-1841)24. Una vez finalizada la reabsorción los osteoclastos son eliminados por apoptosis. La fase de reposo o inversión es un periodo de aparente inactividad. Durante la fase de formación un grupo de osteoblastos se diferencia a partir de sus precursores y rellena con hueso nuevo la zona excavada por los osteoclastos. Los osteoblastos depositan en primer lugar matriz ósea no mineralizada que forma una capa de unas 10 micras de espesor denominada ribete de osteoide (Fig.3). Entre el deposito de osteoide y su mineralización existe un tiempo de demora de unos 10 a 20 días (Mineral Lag Time)24. Durante este periodo la matriz ósea sufre cambios en su composición y estructura que la hacen apta para el deposito de mineral (maduración de la matriz). La mineralización se inicia en la interfase entre el osteoide y el hueso mineralizado preexistente y avanza hacia la superficie a lo largo de un plano de barrido de 2 a 3 micras de espesor. Este plano, integrado en parte por mineral amorfo, se denomina frente de mineralización24 (Fig.11). A medida que este frente se desplaza va dejando tras de sí matriz ósea mineralizada en forma de cristales de hidroxiapatita (fig.3). Una vez completado el depósito de hueso los osteoblastos que no se han incorporado a la matriz se aplanan y pasan a formar parte del endostio (lining cells).
Fig.11: El frente de mineralización aparece como una linea fluorescente de color amarillo (Marcaje in vivo con tetraciclinas x 400).
El conjunto de osteoclastos y osteoblastos que de manera coordinada actúan en una superficie ósea durante un ciclo de remodelado recibe el nombre de Unidad Multicelular Básica (Basic Multicellular Unit: BMU)25. Las BMU se activan de manera asincrónica, por lo que mientras unos ciclos de remodelado se hallan en fase de reabsorción, otros se encuentran en fase de reposo o de formación. El nuevo segmento de tejido óseo que resulta de la acción de cada BMU se denomina Unidad Estructural Osea (Bone Structural Unit: BSU). El límite entre el hueso preexistente y la nueva BSU es identificable morfológicamente como una línea ondulada y recibe el nombre de superficie de inversión o de cemento2 (Fig.12). En la remodelación del hueso compacto los osteoclastos, partiendo de un canal de Havers o de Volkmann, excavan un túnel de sección circular. Por esta razón las BSU corticales, llamadas también osteonas2, tienen forma cilíndrica (Fig.12). En la remodelación del hueso esponjoso los osteoclastos labran, en la superficie de las trabéculas, excavaciones poco profundas y de base ancha (Fig.12). Por esta razón las BSU trabeculares llamadas también paquetes trabeculares tienen forma de lente plano-convexa.
http://www.conganat.org/IICONGRESO/conf/018/dinamica.htm
Fig.12: Unidades estructurales óseas corticales (izquierda) y trabeculares (derecha). Observese que las unidades estructurales se hallan separadas por lineas ligeramente onduladas (superficie de cementación) (Azul de Toluidina x 125).
Se denomina recambio óseo (bone turnover) al volumen total de hueso que es renovado por unidad de tiempo mediante el remodelado24. El recambio óseo es directamente proporcional al número de ciclos de remodelado en curso o, lo que es lo mismo, al número de BMU activas. La diferencia entre el volumen de hueso formado y el de hueso reabsorbido, por unidad de tiempo, se denomina balance óseo24. Si la reabsorción y la formación son idénticas, el balance es igual a cero y el volumen total de hueso (masa ósea) no variará en función del tiempo. Si la formación y la reabsorción no son iguales, la masa ósea se modificará en sentido positivo o negativo. El balance óseo corresponde a la suma aritmética del hueso ganado o perdido en cada ciclo de remodelado. Así pues, una vez instaurado un balance positivo o negativo la velocidad a la que se perderá o ganará masa ósea será directamente proporcional al número de BMU activas. La máxima masa ósea se alcanza a los 30 años de edad y depende de factores genéticos (gen del receptor de la vitamina D) y ambientales (ingesta de calcio, ejercicio físico). De los 30 a los 40 años el balance óseo es igual a cero y la masa ósea permanece estable. A partir de los 40 años se instaura un balance negativo y la masa ósea disminuye de manera progresiva. En el hombre, la pérdida se realiza a una velocidad constante (un 0,5% anual) mientras que en la mujer se acelera durante los años de la menopausia. Esta pérdida "fisiológica" de masa ósea determina que al inicio de la octava década los hombres hayan disminuido su masa ósea en un 20% y las mujeres en un 30%.
El remodelado óseo está sometido a un control sistémico (hormonas) y a un control local (factores locales). Los mecanismos de control de acción sistémica regulan el ritmo de activación de las BMU y la actividad funcional de las células que las integran. Son especialmente importantes la hormona paratiroidea y la vitamina D pero intervienen también las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales, los glucocorticoides, la insulina y la hormona del crecimiento. La calcitonina aunque in vitro es capaz de modular la función de las células óseas parece que in vivo carece de importancia fisiológica. Algunas de estas hormonas tienen una acción directa sobre las células óseas; otras actúan de manera indirecta modulando la síntesis o la actividad de factores locales26. El control local del remodelado óseo se lleva a cabo a través de una serie de factores de crecimiento (insulina-like, transformantes de la familia ß, fibroblásticos, derivados de las plaquetas ) y citocinas (IL-1, IL-6, IL-11, factor de necrosis tumoral, factores estimuladores de colonias) de acción autocrina o paracrina10,11,14,15,26. Estos factores locales son producidos por las células óseas y las células medulares adyacentes (células hematopoyéticas, linfocitos, macrófagos). Los factores locales intervienen en el control de la actividad funcional de las células de las BMU y son clave para el acoplamiento entre osteoclastos y osteoblastos. Los células de linaje osteoblástico (lining cells) a través de la producción de factores locales (IL-6, IL-11) son capaces de activar a los osteoclastos y de esta manera contribuir al inicio de los ciclos de remodelado10,11. A su vez, ciertos factores liberados por los osteoclastos o por la matriz ósea bajo la acción de estas células son capaces de activar a los osteoblastos. Es probable que este fenómeno constituya el sustrato molecular para el acoplamiento entre la reabsorción y la formación dentro de los ciclos de remodelado. La mayoría de los datos que poseemos sobre la acción de los factores locales proceden de estudios in-vitro por lo que la importancia relativa de cada uno de estos factores in vivo se desconoce.
3.4 Reparación ósea (Fracturas)
El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Cuando de manera brusca, un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica aparece una linea de fractura. En primer lugar, en esta zona, se produce un hematoma que es reabsorbido por macrófagos. A continuación, aparecen células formadoras de hueso, procedentes de ambos lados de la linea de fractura. Estas células establecen puentes de tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), que unen entre si los extremos del hueso fracturado. En una fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas de fuerza que actuan sobre la zona4.
La fatiga mecánica puede causar microfracturas trabeculares que no modifican la morfología externa del hueso. Estas fracturas microscópicas se reparan a través de microcallos de fractura que muestran una dinámica similar a la de los grandes callos4.
3 DINAMICA DEL HUESO
El esqueleto , a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas más dinámicos del organismo y presenta fenómenos de crecimiento, modelado, remodelado y reparación.
3.1 Crecimiento óseo
El crecimiento óseo se inicia en la vida embrionaria y sigue hasta la pubertad. El crecimiento en longitud se efectúa mediante la adición de hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa de crecimiento o fisis2.
La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla intercalada entre la epífisis y la diáfisis. En la placa de crecimiento se distinguen dos regiones, una central y otra periférica. La región central está constituida por cartílago hialino en el que se distinguen, desde la epífisis a la diáfisis, cuatro zonas: zona germinal, zona proliferativa, zona de cartílago hipertrófico y zona de cartílago calcificado2.
Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona más cercana a la epífisis. Está constituida por células cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular
Zona proliferativa: Se halla constituida por células cartilaginosas en forma de cuña cuyo eje mayor es perpendicular al del hueso. Estas células se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona también se observan mitosis y existe una intensa síntesis de matriz extracelular. Las células de cada columna parecen dividirse al unísono pero de manera asicrónica con respecto a las de las columnas restantes.
Zona de cartílago hipertrófico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren forma redondeada y su tamaño aumenta a medida que se alejan de la epífisis.
Zona de cartílago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El núcleo de los condrocitos pierde cromatina (cariolisis) y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas células mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito. Sobre esta matriz calcificada los osteoblastos del estroma de la medula diafisaria depositarán hueso plexiforme (osificación de tipo endocondral). En el curso del modelado óseo este hueso inmaduro será sustituido por hueso laminar.
La región periférica de la placa de crecimiento se denomina zona de Ranvier. Esta zona es un anillo de sección triangular y base externa que rodea la región central de la fisis. La zona de Ranvier se halla constituida por células inmaduras con diferenciación condroblástica y osteoblástica. Las primeras podrían contribuir al crecimiento circunferencial de la placa de crecimiento y las segundas podrían contribuir al crecimiento en longitud de la cortical diafisaria.
El crecimiento en espesor del hueso se logra mediante la aposición concéntrica subperióstica de tejido óseo. Las células de la capa mas interna del periostio se diferencian en osteoblastos que depositan hueso directamente sobre la superficie externa de la cortical diafisaria (osificación de tipo intramembranoso).
El crecimiento oseo22 depende de factores genéticos y se halla influido por factores sistémicos (hormonas) y locales. Las hormonas que intervienen en el control del crecimiento óseo se pueden dividir en cuatro grupos:
- Hormonas necesarias para el crecimiento: hormona de crecimiento, hormona tiroidea, insulina.
- Hormonas inhibidoras del crecimiento: cortisol
- Hormonas activadoras de la maduración: hormonas sexuales
- Vitamina D y Hormona paratiroidea
Los factores locales que pueden influir sobre el crecimiento son de tipo nervioso y de tipo mecánico. Se desconoce el mecanismo por el que el sistema nervioso interviene sobre el crecimiento óseo. Se ha sugerido que podría intervenir de manera indirecta a través del control del flujo sanguineo. El resultado de la acción de las fuerzas mecánicas depende de su intensidad así como de su dirección y sentido. Las fuerzas de compresión paralelas a la dirección del crecimiento disminuyen la actividad de la fisis. Las fuerzas de tracción paralelas a la dirección del crecimiento si son de pequeña intensidad pueden incrementar ligeramente el crecimiento pero si son de gran magnitud pueden causar epifisiolisis ó fusión prematura. Las fuerzas perpendiculares a la dirección del crecimiento producen un efecto deformante que es directamente proporcional a la fuerza aplicada e inversamente proporcional al diámetro del hueso.
3.2 Modelado óseo
En las metáfisis22, el crecimiento óseo se asocia a fenómenos de reabsorción en la superficie externa y de formación en la interna, mientras que, en las diáfisis, ocurre lo contrario. Este proceso se denomina modelado óseo y permite que los distintos huesos conserven su forma durante el proceso de crecimiento. Asimismo el modelado óseo es el mecanismo que permite una renovación constante del esqueleto antes de que cese el crecimiento Las alteraciones del modelado pueden causar deformidades óseas.
El modelado esta programado geneticamente pero es probable que existan factores mecánicos de carácter local que pueden influir sobre el mismo. En este sentido existen datos experimentales que sugieren que la tensión que ejerce el manguito perióstico sobre ambos extremos óseos es un factor que contribuye a que aparezcan osteoclastos sobre la superficie externa del cono metafisario23.
3.3 Remodelado óseo
En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente. Esta cifra es superior en el joven e inferior en el anciano24. El remodelado óseo se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de tres fases: reabsorción, reposo o inversión y formación. En la fase de reabsorción, un grupo de osteoclastos se diferencia a partir de sus precursores y erosiona una superficie ósea dando lugar a imágenes en sacabocados conocidas como lagunas de Howship (John Howship, 1781-1841)24. Una vez finalizada la reabsorción los osteoclastos son eliminados por apoptosis. La fase de reposo o inversión es un periodo de aparente inactividad. Durante la fase de formación un grupo de osteoblastos se diferencia a partir de sus precursores y rellena con hueso nuevo la zona excavada por los osteoclastos. Los osteoblastos depositan en primer lugar matriz ósea no mineralizada que forma una capa de unas 10 micras de espesor denominada ribete de osteoide (Fig.3). Entre el deposito de osteoide y su mineralización existe un tiempo de demora de unos 10 a 20 días (Mineral Lag Time)24. Durante este periodo la matriz ósea sufre cambios en su composición y estructura que la hacen apta para el deposito de mineral (maduración de la matriz). La mineralización se inicia en la interfase entre el osteoide y el hueso mineralizado preexistente y avanza hacia la superficie a lo largo de un plano de barrido de 2 a 3 micras de espesor. Este plano, integrado en parte por mineral amorfo, se denomina frente de mineralización24 (Fig.11). A medida que este frente se desplaza va dejando tras de sí matriz ósea mineralizada en forma de cristales de hidroxiapatita (fig.3). Una vez completado el depósito de hueso los osteoblastos que no se han incorporado a la matriz se aplanan y pasan a formar parte del endostio (lining cells).
Fig.11: El frente de mineralización aparece como una linea fluorescente de color amarillo (Marcaje in vivo con tetraciclinas x 400).
El conjunto de osteoclastos y osteoblastos que de manera coordinada actúan en una superficie ósea durante un ciclo de remodelado recibe el nombre de Unidad Multicelular Básica (Basic Multicellular Unit: BMU)25. Las BMU se activan de manera asincrónica, por lo que mientras unos ciclos de remodelado se hallan en fase de reabsorción, otros se encuentran en fase de reposo o de formación. El nuevo segmento de tejido óseo que resulta de la acción de cada BMU se denomina Unidad Estructural Osea (Bone Structural Unit: BSU). El límite entre el hueso preexistente y la nueva BSU es identificable morfológicamente como una línea ondulada y recibe el nombre de superficie de inversión o de cemento2 (Fig.12). En la remodelación del hueso compacto los osteoclastos, partiendo de un canal de Havers o de Volkmann, excavan un túnel de sección circular. Por esta razón las BSU corticales, llamadas también osteonas2, tienen forma cilíndrica (Fig.12). En la remodelación del hueso esponjoso los osteoclastos labran, en la superficie de las trabéculas, excavaciones poco profundas y de base ancha (Fig.12). Por esta razón las BSU trabeculares llamadas también paquetes trabeculares tienen forma de lente plano-convexa.
http://www.conganat.org/IICONGRESO/conf/018/dinamica.htm
Fig.12: Unidades estructurales óseas corticales (izquierda) y trabeculares (derecha). Observese que las unidades estructurales se hallan separadas por lineas ligeramente onduladas (superficie de cementación) (Azul de Toluidina x 125).
Se denomina recambio óseo (bone turnover) al volumen total de hueso que es renovado por unidad de tiempo mediante el remodelado24. El recambio óseo es directamente proporcional al número de ciclos de remodelado en curso o, lo que es lo mismo, al número de BMU activas. La diferencia entre el volumen de hueso formado y el de hueso reabsorbido, por unidad de tiempo, se denomina balance óseo24. Si la reabsorción y la formación son idénticas, el balance es igual a cero y el volumen total de hueso (masa ósea) no variará en función del tiempo. Si la formación y la reabsorción no son iguales, la masa ósea se modificará en sentido positivo o negativo. El balance óseo corresponde a la suma aritmética del hueso ganado o perdido en cada ciclo de remodelado. Así pues, una vez instaurado un balance positivo o negativo la velocidad a la que se perderá o ganará masa ósea será directamente proporcional al número de BMU activas. La máxima masa ósea se alcanza a los 30 años de edad y depende de factores genéticos (gen del receptor de la vitamina D) y ambientales (ingesta de calcio, ejercicio físico). De los 30 a los 40 años el balance óseo es igual a cero y la masa ósea permanece estable. A partir de los 40 años se instaura un balance negativo y la masa ósea disminuye de manera progresiva. En el hombre, la pérdida se realiza a una velocidad constante (un 0,5% anual) mientras que en la mujer se acelera durante los años de la menopausia. Esta pérdida "fisiológica" de masa ósea determina que al inicio de la octava década los hombres hayan disminuido su masa ósea en un 20% y las mujeres en un 30%.
El remodelado óseo está sometido a un control sistémico (hormonas) y a un control local (factores locales). Los mecanismos de control de acción sistémica regulan el ritmo de activación de las BMU y la actividad funcional de las células que las integran. Son especialmente importantes la hormona paratiroidea y la vitamina D pero intervienen también las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales, los glucocorticoides, la insulina y la hormona del crecimiento. La calcitonina aunque in vitro es capaz de modular la función de las células óseas parece que in vivo carece de importancia fisiológica. Algunas de estas hormonas tienen una acción directa sobre las células óseas; otras actúan de manera indirecta modulando la síntesis o la actividad de factores locales26. El control local del remodelado óseo se lleva a cabo a través de una serie de factores de crecimiento (insulina-like, transformantes de la familia ß, fibroblásticos, derivados de las plaquetas ) y citocinas (IL-1, IL-6, IL-11, factor de necrosis tumoral, factores estimuladores de colonias) de acción autocrina o paracrina10,11,14,15,26. Estos factores locales son producidos por las células óseas y las células medulares adyacentes (células hematopoyéticas, linfocitos, macrófagos). Los factores locales intervienen en el control de la actividad funcional de las células de las BMU y son clave para el acoplamiento entre osteoclastos y osteoblastos. Los células de linaje osteoblástico (lining cells) a través de la producción de factores locales (IL-6, IL-11) son capaces de activar a los osteoclastos y de esta manera contribuir al inicio de los ciclos de remodelado10,11. A su vez, ciertos factores liberados por los osteoclastos o por la matriz ósea bajo la acción de estas células son capaces de activar a los osteoblastos. Es probable que este fenómeno constituya el sustrato molecular para el acoplamiento entre la reabsorción y la formación dentro de los ciclos de remodelado. La mayoría de los datos que poseemos sobre la acción de los factores locales proceden de estudios in-vitro por lo que la importancia relativa de cada uno de estos factores in vivo se desconoce.
3.4 Reparación ósea (Fracturas)
El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Cuando de manera brusca, un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica aparece una linea de fractura. En primer lugar, en esta zona, se produce un hematoma que es reabsorbido por macrófagos. A continuación, aparecen células formadoras de hueso, procedentes de ambos lados de la linea de fractura. Estas células establecen puentes de tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), que unen entre si los extremos del hueso fracturado. En una fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas de fuerza que actuan sobre la zona4.
La fatiga mecánica puede causar microfracturas trabeculares que no modifican la morfología externa del hueso. Estas fracturas microscópicas se reparan a través de microcallos de fractura que muestran una dinámica similar a la de los grandes callos4.
jueves, 19 de junio de 2008
¿Qué es el hueso?
TEJIDO OSEO
§ CARACTERISTICAS GENERALES DEL TEJIDO OSEO
§ HUESO
§ UNIDAD HISTOFUNCIONAL DEL TEJIDO OSEO
§ CONCEPTO DE OSIFICACION Y CRECIMIENTO OSEO
§ CELULAS DEL TEJIDO OSEO
FRACTURA
§ Solución de continuidad
§ Diagnóstico clínico – radiológico – EC
§ Expuestas – Cerradas
§ Fisuras
§ Biomecánica
§ Trazos de fractura
TRATAMIENTO DE LAS FX
§ REDUCCION E INMOVILIZACIÓN
§ OSTEOSINTESIS + INMOVILIZACIÓN
§ SOLO OSTEOSINTESIS, PLACAS Y TORNILLOS, ENDOMEDULARES...
§ CONCEPTO DE DINAMIZACIÓN, INTRODUCIDO POR ILIZAROV.
§ TUTORES EXTERNOS
§ RHB
PRIMER MOMENTO
FORMACION DEL CALLO FRACTURARIO
GRAN HEMATOMA
LOS PROTAGONISTAS SON...
LOS ALBAÑILES...
OSTEOBLASTOS
LOS ARQUITECTOS...
ESTRUCTURA Y ULTRAESTRUCTURA DE LA REPARACION OSEA
Día de la fractura
LESION OSEA
LESION VASCULAR
LESION PARTES BLANDAS
Fase inflamatoria
Formación del hematoma de fractura
Papel del periostio en el primer momento de la lesión
FACTORES DE CRECIMIENTO
IGF
§ ESTIMULA LA PROLIFERACION CELULAR Y LA SINTESIS DE MATRIZ CARTILAGINOSA Y COLAGENO I
§ IGF I: CONDROBLASTOS JOVENES
§ IGF II: CS. MESENQUIMALES, ENDOTELIALES, OSTEOBLASTOS, OSTEOCLASTOS Y CONDROCITOS
TGFB
§ SE ENCUENTRA EN LAS PRIMERAS 24 HS DEL HEMATOMA DE FX
§ INDUCE LA SINT. DE PROTEOGLICANOS, COLAGENO II, REGULA LA FORMACION DE CARTILAGO Y HUESO
§ ES SINTETIZADO POR PLAQUETAS, OSTEOBLASTOS, CONDROBLASTOS Y CELULAS MESENQUIMALES
PDGF
§ ES SINTETIZADO POR MACROFAGOS CERCANOS AL PERIOSTIO
§ INCREMENTA LA SINTESIS DE COLAGENO I
FGF
§ PRODUCIDO POR OSTEOBLASTOS Y CONDROCITOS
§ ESTIMULAN LA ANGIOGENESIS, PROLIFERACION DE CONDROCITOS INMADUROS Y SU DIFERENCIACION
BMPS
§ SON GLICOPROTEINAS DE LA MATRIZ OSEA DEMINERALIZADA
§ HAY CELULAS CON GENES PRODUCTORES DE ELLAS EN MUSCULO, PERIOSTIO, CAVIDAD MEDULAR.(VECINOS A LA FX)
§ ESTIMULAN LA CICATRIZACION, Y LA FORMACION DE CARTILAGO Y TRABECULAS OSEAS JOVENES
PGLS
§ EFECTO REABSORTIVO SOBRE EL HUESO
§ CUANDO SE LIBERAN POR EL HUESO Y PARTES BLANDAS LUEGO DEL TX ESTIMULAN LA PRODUCCION DE IGF Y LA SINTESIS DE COLAGENO TIPO I FAVORECIENDO LA FORMACION DEL CALLO
OSTEOINDUCTORES
TGFB
PMH
FGDP
FGDE
TGFB
§ CS. MESENQUIMALES A: OSTEOBLASTOS CONDROCITOS OSTEOCLASTOS
§ PROLIFERACION DE OSTBL Y OSTCL POR DEBAJO DEL PERIOSTIO
§ INDUCE LA REPARCION DE TEJIDOS BLANDOS LESIONADOS
TRANSFORMACION CELULAR EN LA FRACTURA
Fase reparadora
§ APORTE VASCULAR DE TEJIDOS BLANDOS
§ FORMACION DE CARTILAGO VS. FORMACION DE HUESO LAMINILLAR
§ UNION CLINICA
Fase de remodelación
Factores que aceleran
§ GH, T3/T4, ESTEROIDES
§ CALCITONINA
§ INSULINA
§ ATB
§ EJERCICIO
§ CORRIENTE ELECTRICAS
§ CAMPOS MAGNETICOS
§ VIT A B
Factores que retardan
§ DBT
§ CORTICOESTEROIDES
§ ENDOCRINOPATIAS
§ DENERVACION
§ IRRADIACION
§ OXIGENO HIPERBARICO A ALTAS DOSIS
Técnicas actuales aplicadas en Traumatología
§ CIRUGIA MINI-INVASIVA
§ UTILIZACION DE IDI, BIOPSIAS BAJO TAC...
§ UTILIZACION DE CENTRIFUGADO DE PLASMA... FACTORES DE CRECIMIENTO (aproximadamente hay 21 en el plasma)
§ UTILIZACION DE CULTIVOS AUTOLOGOS Y HETEROLOGOS DE CARTILAGO PARA FRACTURAS OSTEOCONDRALES...
¿El Futuro?
CONCLUSIONES
La historia continúa...
http://www.zsalud.com/articulo2911041a.htm
TEJIDO OSEO
§ CARACTERISTICAS GENERALES DEL TEJIDO OSEO
§ HUESO
§ UNIDAD HISTOFUNCIONAL DEL TEJIDO OSEO
§ CONCEPTO DE OSIFICACION Y CRECIMIENTO OSEO
§ CELULAS DEL TEJIDO OSEO
FRACTURA
§ Solución de continuidad
§ Diagnóstico clínico – radiológico – EC
§ Expuestas – Cerradas
§ Fisuras
§ Biomecánica
§ Trazos de fractura
TRATAMIENTO DE LAS FX
§ REDUCCION E INMOVILIZACIÓN
§ OSTEOSINTESIS + INMOVILIZACIÓN
§ SOLO OSTEOSINTESIS, PLACAS Y TORNILLOS, ENDOMEDULARES...
§ CONCEPTO DE DINAMIZACIÓN, INTRODUCIDO POR ILIZAROV.
§ TUTORES EXTERNOS
§ RHB
PRIMER MOMENTO
FORMACION DEL CALLO FRACTURARIO
GRAN HEMATOMA
LOS PROTAGONISTAS SON...
LOS ALBAÑILES...
OSTEOBLASTOS
LOS ARQUITECTOS...
ESTRUCTURA Y ULTRAESTRUCTURA DE LA REPARACION OSEA
Día de la fractura
LESION OSEA
LESION VASCULAR
LESION PARTES BLANDAS
Fase inflamatoria
Formación del hematoma de fractura
Papel del periostio en el primer momento de la lesión
FACTORES DE CRECIMIENTO
IGF
§ ESTIMULA LA PROLIFERACION CELULAR Y LA SINTESIS DE MATRIZ CARTILAGINOSA Y COLAGENO I
§ IGF I: CONDROBLASTOS JOVENES
§ IGF II: CS. MESENQUIMALES, ENDOTELIALES, OSTEOBLASTOS, OSTEOCLASTOS Y CONDROCITOS
TGFB
§ SE ENCUENTRA EN LAS PRIMERAS 24 HS DEL HEMATOMA DE FX
§ INDUCE LA SINT. DE PROTEOGLICANOS, COLAGENO II, REGULA LA FORMACION DE CARTILAGO Y HUESO
§ ES SINTETIZADO POR PLAQUETAS, OSTEOBLASTOS, CONDROBLASTOS Y CELULAS MESENQUIMALES
PDGF
§ ES SINTETIZADO POR MACROFAGOS CERCANOS AL PERIOSTIO
§ INCREMENTA LA SINTESIS DE COLAGENO I
FGF
§ PRODUCIDO POR OSTEOBLASTOS Y CONDROCITOS
§ ESTIMULAN LA ANGIOGENESIS, PROLIFERACION DE CONDROCITOS INMADUROS Y SU DIFERENCIACION
BMPS
§ SON GLICOPROTEINAS DE LA MATRIZ OSEA DEMINERALIZADA
§ HAY CELULAS CON GENES PRODUCTORES DE ELLAS EN MUSCULO, PERIOSTIO, CAVIDAD MEDULAR.(VECINOS A LA FX)
§ ESTIMULAN LA CICATRIZACION, Y LA FORMACION DE CARTILAGO Y TRABECULAS OSEAS JOVENES
PGLS
§ EFECTO REABSORTIVO SOBRE EL HUESO
§ CUANDO SE LIBERAN POR EL HUESO Y PARTES BLANDAS LUEGO DEL TX ESTIMULAN LA PRODUCCION DE IGF Y LA SINTESIS DE COLAGENO TIPO I FAVORECIENDO LA FORMACION DEL CALLO
OSTEOINDUCTORES
TGFB
PMH
FGDP
FGDE
TGFB
§ CS. MESENQUIMALES A: OSTEOBLASTOS CONDROCITOS OSTEOCLASTOS
§ PROLIFERACION DE OSTBL Y OSTCL POR DEBAJO DEL PERIOSTIO
§ INDUCE LA REPARCION DE TEJIDOS BLANDOS LESIONADOS
TRANSFORMACION CELULAR EN LA FRACTURA
Fase reparadora
§ APORTE VASCULAR DE TEJIDOS BLANDOS
§ FORMACION DE CARTILAGO VS. FORMACION DE HUESO LAMINILLAR
§ UNION CLINICA
Fase de remodelación
Factores que aceleran
§ GH, T3/T4, ESTEROIDES
§ CALCITONINA
§ INSULINA
§ ATB
§ EJERCICIO
§ CORRIENTE ELECTRICAS
§ CAMPOS MAGNETICOS
§ VIT A B
Factores que retardan
§ DBT
§ CORTICOESTEROIDES
§ ENDOCRINOPATIAS
§ DENERVACION
§ IRRADIACION
§ OXIGENO HIPERBARICO A ALTAS DOSIS
Técnicas actuales aplicadas en Traumatología
§ CIRUGIA MINI-INVASIVA
§ UTILIZACION DE IDI, BIOPSIAS BAJO TAC...
§ UTILIZACION DE CENTRIFUGADO DE PLASMA... FACTORES DE CRECIMIENTO (aproximadamente hay 21 en el plasma)
§ UTILIZACION DE CULTIVOS AUTOLOGOS Y HETEROLOGOS DE CARTILAGO PARA FRACTURAS OSTEOCONDRALES...
¿El Futuro?
CONCLUSIONES
La historia continúa...
http://www.zsalud.com/articulo2911041a.htm
Sugerencias de implantes a usar
FRACTURAS PROXIMALES DEL HUMERO
Fractura luxación (salida de la cabeza de su articulación, cavidad de la cabeza del humero)
Implantes Necesarios
- Placa en T de 4-5-6 u 8 orificios
- Tornillo cortical 4,5 mm
- Tornillo Esponjosa 6,5 mm
Fractura conminuta
Implantes Necesarios
- Placa en Trébol de 3 ó 4 orificios
- Tornillo cortical 4.5 mm.
- Tornillo Cortical 3.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 4.0 mm.
FRACTURA DE LA DIAFISIS HUMERAL
Fractura transversa y oblicua corta
Fractura conminuta con múltiples fragmentos pequeños
Implantes Necesarios
- Placa DCP ancha 6-7-8 orificios.
- Tornillo Cortical 4.5
FRACTURA DEL HUMERO DISTAL ( BAJA )
Fractura oblicua corta distal
Fractura conminuta intraarticular
Implantes Necesarios
A- Placa ½ caña
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
B – Placa 1/3 caña
- Tornillo Cortical 3.5 mm.
FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y EL RADIO, FRACTURA DEL OLECRANON
Fractura transversal de uno o ambos huesos ( radio-cubito )
Fractura conminuta del radio y el cubito
Implantes necesarios
A- Placa DCP estrecha
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo esponjosa 6.5 mm.
-
B- Placa ½ caña
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5
-
C- Placa DCP Peq. Frag. 3.5
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5
Fractura Transversa del olécranon
Agujas de Kirchner 1.6 o 2.0 mm.
Alambres para Cerclaje 1.2 mm.
Fractura conminuta del olécranon
A- Placa 1/3 caña
- Tornillo cortical 3.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 4.0 mm.
B- Placa ½ Caña
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
FRACTURA DEL ANTEBRAZO DISTAL
Fractura Smith –Goyarand
- Placa en T pequeña
- Tornillo Cortical 3.5
- Tornillo Esponjoso 4.0
FRACTURA DE LA MANO
Fractura de los metacarpianos y las falanges
Implantes necesarios:
Falanges
- Tornillo Cortical 1.5
- Tornillo Cortical 2.0
- Mini-placas rectas
- Mini-placas en L
- Mini-placas en T
Metacarpos
- Tornillo Cortical 2.7
- Pequeña placa en L
- Pequeña Placa en T
- Placa ¼ tubo
FRACTURA PROXIIMALES DEL FÉMUR Y OSTEOTOMIAS INTERTROCRANTEREAS
1-Fractura subcapital del cuello femoral
2-Fractura Pertrocantereas
Implantes necesarios
1- Placa angulada 130º
- Placa angulada 95º
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
2- D.H.S
FRACTURA DIASFISIS FEMORAL
Fractura Oblicua
Implantes necesarios
Placa DCP ancha
Tornillo cortical 4.5
Tornillo Esponjoso 6.5
FRACTURA DISTAL DEL FÉMUR
Fractura Supra condilea
Fractura Bicondilea con múltiples fragmentos en la porción distal de la diáfisis
- Placas anguladas 95º
- Placas en T
- Placas de sostén, izquierda, derecha
- Tornillos corticales 4.5 mm.
- Tornillos esponjosa 6.5 mm.
- o D.C.S
FRACTURA DE LA ROTULA
Fractura Transversa de la rotula
Fractura conminuta
- Aguja Kirschner 1.6 mm
- Alambre de Cerclaje 1.2 mm.
Tornillo Esponjoso 4.0
FRACTURA DE LA CABEZA TIBIAL
Fractura en cuña
Fractura conminuta
-Tornillo Esponjosa 6.5
- Arandela grande
- Tornillo Cortical 4.5
Alternativa p/placas
- Placa en T 4-5-6-8
- Placa en T reforzada
- Placa en L izquierda derecha
- FRACTURA DE LA DIAFISIS TIBIAL
- Fractura espiral en mariposa
- Fractura múltiple
- Placa DCP estrecha
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
- FRACTURA DE LA TIBIA DISTAL
- Fractura espiral corta
- Fractura del pilón
A- Placa DCP estrecha
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
C- Placa en T 4-5-6 –8 orificios
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm
Alternativa
- Placa en Trébol 3 o 4 orificios
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 4.0 mm.
- Placa cuchara 5 o 6 orificios
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
FRACTURA MALEOLAR
Fractura por arrancamiento lateral y medial
Fractura espiral corta del maleolo lateral con rotura de ligamento y fragmento tibial dorso lateral
Fractura del peroné por encima de la sindesmosis con fractura por arrancamiento del maleolo medial y rotura de ligamentos
A -Aguja Kirschner 1.0 o 1.2 mm.
- Alambre p/ cerclaje 1.0
- Tornillo de Esponjosa 4.0 mm.
- Tornillo Maleolar
B.- Placa 1/3 caña
- Tornillo Cortical 3.5 mm.
- Tornillo Esponjosa 4.0 mm
FRACTURA DEL PIE
Fracturas de La parte anterior del pie
- Alambre de Kirchner 0.6 mm.
- Mini-placa en T
- Tornillo cortical 2.0 mm.
B-Pequeña Placa en T
- Placa ¼ caña
- Tornillo Cortical 2.7 mm.
Fractura luxación (salida de la cabeza de su articulación, cavidad de la cabeza del humero)
Implantes Necesarios
- Placa en T de 4-5-6 u 8 orificios
- Tornillo cortical 4,5 mm
- Tornillo Esponjosa 6,5 mm
Fractura conminuta
Implantes Necesarios
- Placa en Trébol de 3 ó 4 orificios
- Tornillo cortical 4.5 mm.
- Tornillo Cortical 3.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 4.0 mm.
FRACTURA DE LA DIAFISIS HUMERAL
Fractura transversa y oblicua corta
Fractura conminuta con múltiples fragmentos pequeños
Implantes Necesarios
- Placa DCP ancha 6-7-8 orificios.
- Tornillo Cortical 4.5
FRACTURA DEL HUMERO DISTAL ( BAJA )
Fractura oblicua corta distal
Fractura conminuta intraarticular
Implantes Necesarios
A- Placa ½ caña
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
B – Placa 1/3 caña
- Tornillo Cortical 3.5 mm.
FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y EL RADIO, FRACTURA DEL OLECRANON
Fractura transversal de uno o ambos huesos ( radio-cubito )
Fractura conminuta del radio y el cubito
Implantes necesarios
A- Placa DCP estrecha
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo esponjosa 6.5 mm.
-
B- Placa ½ caña
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5
-
C- Placa DCP Peq. Frag. 3.5
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5
Fractura Transversa del olécranon
Agujas de Kirchner 1.6 o 2.0 mm.
Alambres para Cerclaje 1.2 mm.
Fractura conminuta del olécranon
A- Placa 1/3 caña
- Tornillo cortical 3.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 4.0 mm.
B- Placa ½ Caña
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
FRACTURA DEL ANTEBRAZO DISTAL
Fractura Smith –Goyarand
- Placa en T pequeña
- Tornillo Cortical 3.5
- Tornillo Esponjoso 4.0
FRACTURA DE LA MANO
Fractura de los metacarpianos y las falanges
Implantes necesarios:
Falanges
- Tornillo Cortical 1.5
- Tornillo Cortical 2.0
- Mini-placas rectas
- Mini-placas en L
- Mini-placas en T
Metacarpos
- Tornillo Cortical 2.7
- Pequeña placa en L
- Pequeña Placa en T
- Placa ¼ tubo
FRACTURA PROXIIMALES DEL FÉMUR Y OSTEOTOMIAS INTERTROCRANTEREAS
1-Fractura subcapital del cuello femoral
2-Fractura Pertrocantereas
Implantes necesarios
1- Placa angulada 130º
- Placa angulada 95º
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
2- D.H.S
FRACTURA DIASFISIS FEMORAL
Fractura Oblicua
Implantes necesarios
Placa DCP ancha
Tornillo cortical 4.5
Tornillo Esponjoso 6.5
FRACTURA DISTAL DEL FÉMUR
Fractura Supra condilea
Fractura Bicondilea con múltiples fragmentos en la porción distal de la diáfisis
- Placas anguladas 95º
- Placas en T
- Placas de sostén, izquierda, derecha
- Tornillos corticales 4.5 mm.
- Tornillos esponjosa 6.5 mm.
- o D.C.S
FRACTURA DE LA ROTULA
Fractura Transversa de la rotula
Fractura conminuta
- Aguja Kirschner 1.6 mm
- Alambre de Cerclaje 1.2 mm.
Tornillo Esponjoso 4.0
FRACTURA DE LA CABEZA TIBIAL
Fractura en cuña
Fractura conminuta
-Tornillo Esponjosa 6.5
- Arandela grande
- Tornillo Cortical 4.5
Alternativa p/placas
- Placa en T 4-5-6-8
- Placa en T reforzada
- Placa en L izquierda derecha
- FRACTURA DE LA DIAFISIS TIBIAL
- Fractura espiral en mariposa
- Fractura múltiple
- Placa DCP estrecha
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
- FRACTURA DE LA TIBIA DISTAL
- Fractura espiral corta
- Fractura del pilón
A- Placa DCP estrecha
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
C- Placa en T 4-5-6 –8 orificios
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm
Alternativa
- Placa en Trébol 3 o 4 orificios
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 4.0 mm.
- Placa cuchara 5 o 6 orificios
- Tornillo Cortical 4.5 mm.
- Tornillo Esponjoso 6.5 mm.
FRACTURA MALEOLAR
Fractura por arrancamiento lateral y medial
Fractura espiral corta del maleolo lateral con rotura de ligamento y fragmento tibial dorso lateral
Fractura del peroné por encima de la sindesmosis con fractura por arrancamiento del maleolo medial y rotura de ligamentos
A -Aguja Kirschner 1.0 o 1.2 mm.
- Alambre p/ cerclaje 1.0
- Tornillo de Esponjosa 4.0 mm.
- Tornillo Maleolar
B.- Placa 1/3 caña
- Tornillo Cortical 3.5 mm.
- Tornillo Esponjosa 4.0 mm
FRACTURA DEL PIE
Fracturas de La parte anterior del pie
- Alambre de Kirchner 0.6 mm.
- Mini-placa en T
- Tornillo cortical 2.0 mm.
B-Pequeña Placa en T
- Placa ¼ caña
- Tornillo Cortical 2.7 mm.
Conocimientos Generales de la Especialidad
El sistema óseo constituye el soporte de todos los músculos y órganos del cuerpo humano, el cual está formado por huesos de diferentes tamaños. Esta dimensión de los huesos es la clave que nos servirá de ayuda para ubicarnos en la amplia gama de implantes e instrumental de la línea de Traumatología. Según la dimensión y tamaño de los huesos podemos hacer la siguiente clasificación:
1. - Huesos grandes del cuerpo, con mayor posibilidad de fractura:
1.1. - Fémur
1.2. - Tibia
1.3. - Peroné
Para este grupo de huesos los implantes a utilizar se les denomina “Grandes Fragmentos”.
2. - Huesos pequeños del cuerpo, con mayor posibilidad de fractura
2.1. - Húmero
2.2. - Cúbito
2.3. - Radio
Para este grupo de huesos los implantes a utilizar se les denominan “ Pequeños Fragmentos”.
3. - Huesos muy pequeños del cuerpo (mini-huesos), con mayor posibilidad de fractura:
3.1. - Los falanges
3.2. - Los metacarpianos
3.3. - Los metatarcianos
Para este grupo de huesos los implantes a utilizar se les denomina “ Mini-fragmentos” y “ Micro-fragmentos”.
Prótesis para Cadera:
Este producto según el requerimiento se divide en dos grupos:
(a).- Prótesis parciales de cadera: Son utilizadas en aquellos casos que ameritan el reemplazo femoral únicamente.
(b).- Prótesis totales de cadera: Son utilizadas en aquellos casos que ameritan el reemplazo femoral y acetabular.
NOTA: Para los reemplazos acetabulares se utilizan las cápsulas acetabulares, las cuales varían en formas y tamaños de acuerdo a los diferentes modelos de prótesis totales.
Tipos de Prótesis de Cadera, según su creador:
· Prótesis de cadera Thompson (parcial)
· Prótesis de cadera Muller (total)
· Prótesis de cadera Charnley (total)
· Prótesis de cadera tipo Modular (total)
· Prótesis de cadera no convencional (total)
Prótesis de cadera No Convencional (total): Este tipo de prótesis se utiliza en aquellos casos especiales en los cuales una prótesis convencional no es favorable, por problema de fibrosarcoma de alto riesgo, tumores óseos, reabsorción ósea y otras patologías.
Placas para Osteosintesis:
Utilizadas para unir fracturas en los diferentes tipos de huesos del cuerpo. Tienen como característica principal que son placas de auto compresión o de compresión dinámica, lo que garantiza una mejor consolidación de la fractura (DCP).
De acuerdo al hueso donde ocurra la fractura, las placas para osteosintesis pueden clasificarse en :
· Placas de Auto compresión para Grandes Fragmentos (DCP): Son utilizadas para consolidar fracturas en los huesos más grande y largos del sistema óseo. Por ejemplo: fracturas en Fémur, Tibia y Peroné.
En este grupo podemos mencionar los siguientes tipos:
· Placas de Auto compresión Ancha: Utilizadas para fracturas de Fémur, vienen en distintas longitudes y número de orificios.
· Placas de Auto compresión Estrecha: Utilizadas para consolidar fracturas de tibia.
· Placas de Auto compresión ½ Tubular: Se utilizan en fracturas de Peroné, vienen en distintas longitudes y números de orificios.
· Placas Anguladas: Esta placa, con características especiales, es utilizada cuando ocurren fracturas a nivel intertrocantéricas o a nivel supracondilar en el Fémur.
Para fracturas a nivel de los Trocánter (fracturas intertrocántericas) se utiliza la placa angulada de 130ª, la cual viene con una lámina de distintas longitudes y en variedad de orificios.
· Placas Tubo deslizante (DHS o DCS): Esta modalidad de placa, también conocida como sistema DHS o DCS, es utilizada para fracturas intertrocantéricas y supracondilares en el Fémur; diferenciándose de la placa angulada en que viene con un tornillo deslizante para hacer compresión y lograr así una mejor consolidación de la fractura.
Para fracturas intertrocantéricas se utiliza la placa tubo deslizante de 135ª (DHS), acompañada de un tornillo deslizante en el cual viene en diferentes medidas.
Para fracturas supracondilares se utiliza la placa tubo deslizante de 90ª (DCS), igualmente, acompañada de un tornillo deslizante de diferentes medidas.
· Placas especiales para grandes fragmentos: Este grupo se utiliza para fracturas muy especiales a nivel de la zona próximal y distal de la tibia y en el extremo distal del fémur, de las cuales podemos encontrar entre ellas:
· Placa en T para grandes fragmentos.
· Placa tipo Trébol para fracturas 1/3 distal de tibia.
· Placa sostén en L (derecha e izquierda).
· Placa sostén en T.
· Placas para Pequeños Fragmentos: Son utilizadas para consolidar fracturas en huesos pequeños del cuerpo. Por ejemplo: fracturas en Húmero o Radio.
En este grupo podemos mencionar los siguientes tipos:
· Placa de auto compresión para pequeños fragmentos: Utilizadas para consolidar fracturas en húmero, cúbito y radio, vienen en distintas longitudes y número de orificios.
· Placa de 1/3 de caña: Utilizadas para corregir fracturas en radio y peroné, vienen en distintas longitudes y número de orificios.
· Placa especial p/pequeños fragmentos: Son utilizadas para consolidar fracturas en huesos pequeños del cuerpo:
· Placa en T para radio y cúbito.
· Placa para múltiples fragmentos.
· Placa en Y para húmero.
· Placa en T para húmero.
· Placas para minifragmentos: Son utilizadas para consolidar fracturas en huesos pequeños del cuerpo: por ejemplo: Metacarpianos y Metatarcianos , entre los cuales se encuentran las siguientes:
· Placa de ¼ de tubo.
· Placa en L derecha e izquierda.
· Placa en T.
NOTA: Utilizan tornillos de 2.7 mm. De diámetro
· Tornillos para Osteosintesis: Estos son utilizados para fijar placas de grandes fragmentos a la superficie del hueso. También se pueden usar sin placas, para fijar algunos tipos de fracturas.
Según su ubicación en el hueso, los tornillos para Osteosintesis se pueden clasificar en :
· Tornillo Corticales: Utilizados en la zona cortical del hueso para fijar las placas para osteoesintesis o consolidar tipos específicos de fracturas.
Para las “placas de grandes fragmentos” se utilizan “tornillos corticales de 4.5 mm.” De diámetro que vienen en diferentes longitudes.
Para las “placas de pequeños fragmentos” se utilizan “tornillos corticales de 3.5 mm.” De diámetro que vienen en diferentes longitudes.
Para las “placas de mini-fragmentos y micro-fragmentos” se utilizan “tornillos corticales de 2.7 mm. Y 2.0 mm.” De diámetro, respectivamente, y vienen en distintas longitudes
· Tornillos de Esponjosa: Utilizados en la zona esponjosa del hueso para fijar las placas de osteosisntesis o para consolidar fracturas sin placas.
Para las “placas de grandes fragmentos” se utilizan “tornillos de esponjosa de 6.5 mm” de diámetro con rosca de 16 mm o 32 mm. Que vienen en diferentes longitudes.
Para “placas de pequeños fragmentos” se utilizan los “tornillos de esponjosa de 4.0 mm” de diámetro y de 3.5 mm” De diámetro y vienen en distintas longitudes.
*Tornillos de Esponjosa canulados: Se utilizan para consolidar fracturas en el cuello femoral, va acompañado de un alambre guía, estos tornillos van acompañados de arandelas de 19 mm de diámetro, y tiene la siguiente presentación: 7.0 mm con diferentes medidas en longitud y con rosca 16 o 32 mm.
· Tornillos Maleolares: Utilizados para corregir fracturas en la zona de los Maleolos (a nivel del tobillo). Su diámetro es de 4.5 mm y su parte deslizante es de 3.0 mm de diámetro, viene en diferentes longitudes.
· Tornillos de interferencia canulados para rodilla: Estos tornillos son utilizados para intervenciones en rodillas, reconstrucción de ligamentos cruzados (LCA, LCP) los cuales vienen en las siguientes medidas:
7 mm de diámetro x 20,25 o 30 mm de longitud.
9 mm de diámetro x 20,25 o 30 mm de longitud.
Clavos Intra medulares: Estos clavos son utilizados para consolidar fracturas en huesos grandes como en huesos pequeños del cuerpo humano. Es una técnica totalmente distinta a la de las placas de auto compresión, ya que las placas se fijan externamente al hueso y los clavos son introducidos por el canal medular óseo, logrando así estabilizar y unir la fractura para posteriormente inmovilizar el miembro del paciente con yeso.
Dentro de este grupo de clavos, encontramos los siguientes:
· Clavo Intramedular de Kuntscher para Fémur: Es una barra canulada totalmente recta que cuenta con dos orificios en los extremos que sirven para extraer el clavo una vez que se ha introducido en el hueso. Los dos extremos de estos clavos son afilados con la finalidad de lograr una introducción más fácil. Los diámetros y longitudes son variados.
· Clavo Intramedular de Kuntscher para Tibia: A diferencia que el de fémur, este clavo viene con una pequeña curvatura característica de la tibia, posee un solo orificio para extracción del clavo y en otro extremo la es en forma de bala.
· Clavo Bloqueado para Fémur: A diferencia del clavo de kunstcher este clavo tiene dos orificios próximales y dos orificios distales para lograr así el bloqueo a través de cuatro (4) tornillos.
Alambres: Los alambres en traumatología son utilizados para hacer tracción músculo-esquelética. Se introducen a través de los músculos y el hueso utilizando perforadores para luego colocar un estribo y así lograr la tracción.
De los cuales tenemos los siguientes:
· Alambre Steiman Roscado.
· Alambre Steiman trocar.
· Alambre de Kirschner liso de 300 mm de longitud en diferentes medidas de diámetro.
· Alambre quirúrgico para cerclaje.
· Alambre calibrado.
· Alambre guía para tornillo canulado.
Fijadores Externos (tutores): Los fijadores externos son productos utilizados en traumatología y ortopedia, para:
· Consolidar fracturas donde hay pérdida de material óseo.
· Para el tratamiento de patologías ortopédicas específicas.
· Para reducción y alargamiento en los huesos por deformaciones.
Los fijadores se pueden utilizar tanto en huesos grandes como pequeños, existen modelos específicos para cada tipo de hueso.
Los fijadores externos comercializados son:
· Fijador Externo tipo Pecchio (adulto y niño).
· Minitutor externo.
1. - Huesos grandes del cuerpo, con mayor posibilidad de fractura:
1.1. - Fémur
1.2. - Tibia
1.3. - Peroné
Para este grupo de huesos los implantes a utilizar se les denomina “Grandes Fragmentos”.
2. - Huesos pequeños del cuerpo, con mayor posibilidad de fractura
2.1. - Húmero
2.2. - Cúbito
2.3. - Radio
Para este grupo de huesos los implantes a utilizar se les denominan “ Pequeños Fragmentos”.
3. - Huesos muy pequeños del cuerpo (mini-huesos), con mayor posibilidad de fractura:
3.1. - Los falanges
3.2. - Los metacarpianos
3.3. - Los metatarcianos
Para este grupo de huesos los implantes a utilizar se les denomina “ Mini-fragmentos” y “ Micro-fragmentos”.
Prótesis para Cadera:
Este producto según el requerimiento se divide en dos grupos:
(a).- Prótesis parciales de cadera: Son utilizadas en aquellos casos que ameritan el reemplazo femoral únicamente.
(b).- Prótesis totales de cadera: Son utilizadas en aquellos casos que ameritan el reemplazo femoral y acetabular.
NOTA: Para los reemplazos acetabulares se utilizan las cápsulas acetabulares, las cuales varían en formas y tamaños de acuerdo a los diferentes modelos de prótesis totales.
Tipos de Prótesis de Cadera, según su creador:
· Prótesis de cadera Thompson (parcial)
· Prótesis de cadera Muller (total)
· Prótesis de cadera Charnley (total)
· Prótesis de cadera tipo Modular (total)
· Prótesis de cadera no convencional (total)
Prótesis de cadera No Convencional (total): Este tipo de prótesis se utiliza en aquellos casos especiales en los cuales una prótesis convencional no es favorable, por problema de fibrosarcoma de alto riesgo, tumores óseos, reabsorción ósea y otras patologías.
Placas para Osteosintesis:
Utilizadas para unir fracturas en los diferentes tipos de huesos del cuerpo. Tienen como característica principal que son placas de auto compresión o de compresión dinámica, lo que garantiza una mejor consolidación de la fractura (DCP).
De acuerdo al hueso donde ocurra la fractura, las placas para osteosintesis pueden clasificarse en :
· Placas de Auto compresión para Grandes Fragmentos (DCP): Son utilizadas para consolidar fracturas en los huesos más grande y largos del sistema óseo. Por ejemplo: fracturas en Fémur, Tibia y Peroné.
En este grupo podemos mencionar los siguientes tipos:
· Placas de Auto compresión Ancha: Utilizadas para fracturas de Fémur, vienen en distintas longitudes y número de orificios.
· Placas de Auto compresión Estrecha: Utilizadas para consolidar fracturas de tibia.
· Placas de Auto compresión ½ Tubular: Se utilizan en fracturas de Peroné, vienen en distintas longitudes y números de orificios.
· Placas Anguladas: Esta placa, con características especiales, es utilizada cuando ocurren fracturas a nivel intertrocantéricas o a nivel supracondilar en el Fémur.
Para fracturas a nivel de los Trocánter (fracturas intertrocántericas) se utiliza la placa angulada de 130ª, la cual viene con una lámina de distintas longitudes y en variedad de orificios.
· Placas Tubo deslizante (DHS o DCS): Esta modalidad de placa, también conocida como sistema DHS o DCS, es utilizada para fracturas intertrocantéricas y supracondilares en el Fémur; diferenciándose de la placa angulada en que viene con un tornillo deslizante para hacer compresión y lograr así una mejor consolidación de la fractura.
Para fracturas intertrocantéricas se utiliza la placa tubo deslizante de 135ª (DHS), acompañada de un tornillo deslizante en el cual viene en diferentes medidas.
Para fracturas supracondilares se utiliza la placa tubo deslizante de 90ª (DCS), igualmente, acompañada de un tornillo deslizante de diferentes medidas.
· Placas especiales para grandes fragmentos: Este grupo se utiliza para fracturas muy especiales a nivel de la zona próximal y distal de la tibia y en el extremo distal del fémur, de las cuales podemos encontrar entre ellas:
· Placa en T para grandes fragmentos.
· Placa tipo Trébol para fracturas 1/3 distal de tibia.
· Placa sostén en L (derecha e izquierda).
· Placa sostén en T.
· Placas para Pequeños Fragmentos: Son utilizadas para consolidar fracturas en huesos pequeños del cuerpo. Por ejemplo: fracturas en Húmero o Radio.
En este grupo podemos mencionar los siguientes tipos:
· Placa de auto compresión para pequeños fragmentos: Utilizadas para consolidar fracturas en húmero, cúbito y radio, vienen en distintas longitudes y número de orificios.
· Placa de 1/3 de caña: Utilizadas para corregir fracturas en radio y peroné, vienen en distintas longitudes y número de orificios.
· Placa especial p/pequeños fragmentos: Son utilizadas para consolidar fracturas en huesos pequeños del cuerpo:
· Placa en T para radio y cúbito.
· Placa para múltiples fragmentos.
· Placa en Y para húmero.
· Placa en T para húmero.
· Placas para minifragmentos: Son utilizadas para consolidar fracturas en huesos pequeños del cuerpo: por ejemplo: Metacarpianos y Metatarcianos , entre los cuales se encuentran las siguientes:
· Placa de ¼ de tubo.
· Placa en L derecha e izquierda.
· Placa en T.
NOTA: Utilizan tornillos de 2.7 mm. De diámetro
· Tornillos para Osteosintesis: Estos son utilizados para fijar placas de grandes fragmentos a la superficie del hueso. También se pueden usar sin placas, para fijar algunos tipos de fracturas.
Según su ubicación en el hueso, los tornillos para Osteosintesis se pueden clasificar en :
· Tornillo Corticales: Utilizados en la zona cortical del hueso para fijar las placas para osteoesintesis o consolidar tipos específicos de fracturas.
Para las “placas de grandes fragmentos” se utilizan “tornillos corticales de 4.5 mm.” De diámetro que vienen en diferentes longitudes.
Para las “placas de pequeños fragmentos” se utilizan “tornillos corticales de 3.5 mm.” De diámetro que vienen en diferentes longitudes.
Para las “placas de mini-fragmentos y micro-fragmentos” se utilizan “tornillos corticales de 2.7 mm. Y 2.0 mm.” De diámetro, respectivamente, y vienen en distintas longitudes
· Tornillos de Esponjosa: Utilizados en la zona esponjosa del hueso para fijar las placas de osteosisntesis o para consolidar fracturas sin placas.
Para las “placas de grandes fragmentos” se utilizan “tornillos de esponjosa de 6.5 mm” de diámetro con rosca de 16 mm o 32 mm. Que vienen en diferentes longitudes.
Para “placas de pequeños fragmentos” se utilizan los “tornillos de esponjosa de 4.0 mm” de diámetro y de 3.5 mm” De diámetro y vienen en distintas longitudes.
*Tornillos de Esponjosa canulados: Se utilizan para consolidar fracturas en el cuello femoral, va acompañado de un alambre guía, estos tornillos van acompañados de arandelas de 19 mm de diámetro, y tiene la siguiente presentación: 7.0 mm con diferentes medidas en longitud y con rosca 16 o 32 mm.
· Tornillos Maleolares: Utilizados para corregir fracturas en la zona de los Maleolos (a nivel del tobillo). Su diámetro es de 4.5 mm y su parte deslizante es de 3.0 mm de diámetro, viene en diferentes longitudes.
· Tornillos de interferencia canulados para rodilla: Estos tornillos son utilizados para intervenciones en rodillas, reconstrucción de ligamentos cruzados (LCA, LCP) los cuales vienen en las siguientes medidas:
7 mm de diámetro x 20,25 o 30 mm de longitud.
9 mm de diámetro x 20,25 o 30 mm de longitud.
Clavos Intra medulares: Estos clavos son utilizados para consolidar fracturas en huesos grandes como en huesos pequeños del cuerpo humano. Es una técnica totalmente distinta a la de las placas de auto compresión, ya que las placas se fijan externamente al hueso y los clavos son introducidos por el canal medular óseo, logrando así estabilizar y unir la fractura para posteriormente inmovilizar el miembro del paciente con yeso.
Dentro de este grupo de clavos, encontramos los siguientes:
· Clavo Intramedular de Kuntscher para Fémur: Es una barra canulada totalmente recta que cuenta con dos orificios en los extremos que sirven para extraer el clavo una vez que se ha introducido en el hueso. Los dos extremos de estos clavos son afilados con la finalidad de lograr una introducción más fácil. Los diámetros y longitudes son variados.
· Clavo Intramedular de Kuntscher para Tibia: A diferencia que el de fémur, este clavo viene con una pequeña curvatura característica de la tibia, posee un solo orificio para extracción del clavo y en otro extremo la es en forma de bala.
· Clavo Bloqueado para Fémur: A diferencia del clavo de kunstcher este clavo tiene dos orificios próximales y dos orificios distales para lograr así el bloqueo a través de cuatro (4) tornillos.
Alambres: Los alambres en traumatología son utilizados para hacer tracción músculo-esquelética. Se introducen a través de los músculos y el hueso utilizando perforadores para luego colocar un estribo y así lograr la tracción.
De los cuales tenemos los siguientes:
· Alambre Steiman Roscado.
· Alambre Steiman trocar.
· Alambre de Kirschner liso de 300 mm de longitud en diferentes medidas de diámetro.
· Alambre quirúrgico para cerclaje.
· Alambre calibrado.
· Alambre guía para tornillo canulado.
Fijadores Externos (tutores): Los fijadores externos son productos utilizados en traumatología y ortopedia, para:
· Consolidar fracturas donde hay pérdida de material óseo.
· Para el tratamiento de patologías ortopédicas específicas.
· Para reducción y alargamiento en los huesos por deformaciones.
Los fijadores se pueden utilizar tanto en huesos grandes como pequeños, existen modelos específicos para cada tipo de hueso.
Los fijadores externos comercializados son:
· Fijador Externo tipo Pecchio (adulto y niño).
· Minitutor externo.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
